万亿健康险转型深水区：政策破局、生态重构

2025年12月31日，人保健康全资设立的子公司——人保健康管理有限公司在北京正式揭牌成立。这一举措不仅是人保集团大健康大养老生态建设的核心落子，更是专业健康险公司践行“管理式医疗”模式的关键突破。这也折射出健康险正在加速转型，重构新生态。

最新数据显示，2025年1—11月，商业健康险累计保费9439亿元，同比增长2.3%，预估全年保费规模在1万亿元左右。这一规模延续了近年来的平稳态势，但与2020年提出的“2025年突破2万亿元”目标相比尚有一定差距，增速较行业高速发展期明显回落。

站在规模企稳与模式革新的十字路口，2025年的中国商业健康险市场，以监管顶层设计密集落地为指引，以健康管理生态构建与产品创新为破局关键，全面推进高质量发展的深层变革。

市场格局

万亿规模承压

结构分化成主旋律

2025年，商业健康险市场在增速放缓中维持总量稳定，行业发展重心从规模扩张全面转向质量提升，人身险公司与财产险公司的表现呈现显著分化。

数据层面，2025年1—11月，人身险公司健康险保费7252亿元，占整体健康险市场的76.8%，但同比增速陷入停滞；财产险公司健康险保费2187亿元，同比增长10.2%，尽管市场占比仅为23.2%，却成为拉动行业增长的核心动力。行业分析指出，财产险公司的增长优势主要源于短期医疗险、惠民保等产品与渠道的高度适配，而人身险公司则受困于代理人渠道转型阵痛、产品结构调整等多重压力。

单月数据印证了市场的稳定性——2025年11月商业健康险单月保费为496亿元，其中人身险公司402亿元，财产险公司94亿元，未出现大幅波动。

政策端的密集赋能成为行业转型的重要推手。2025年，监管部门从顶层设计、产品规范、支付改革等多维度出台多项举措，政策红利逐步释放。9月30日，金融监管总局印发《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，成为全年影响行业发展的核心政策文件。《意见》明确提出，到2030年，健康保险在国家健康保障体系中的重要作用进一步发挥，团体健康保险与个人健康保险协同发展，满足全人群、全生命周期多样化需求的多层次健康保险市场格局基本形成。

《意见》对商业医疗保险、商业长期护理保险、失能收入损失保险和疾病保险四大类险种的发展重点进行系统规划，特别强调推动健康保险与健康管理融合发展，构建“事前预防、事中管理、事后保障”相结合的新型健康服务保障体系。业内人士普遍认为，《意见》支持的分红型长期健康保险、个人账户式长期医疗保险、团体健康保险等领域，有望成为行业突破增长瓶颈的关键抓手。

配套政策体系同步完善。国家医保局发布首个《商业健康保险创新药品目录》，涵盖18家药企的19种药品，既包括百万级CAR-T肿瘤治疗药物，也覆盖罕见病、阿尔茨海默病等领域的高价值创新药，成为衔接基本医保“保基本”定位与商业健康险差异化保障的重要制度载体。地方层面，上海、北京等地出台专项政策，将商业健康险发展与生物医药产业创新深度绑定，通过保险保障支持创新药品、创新疗法的临床应用，实现保险与产业的协同发展，为全国范围内的政策落地提供了有益借鉴。

支付端改革同样影响深远。DRG/DIP支付方式改革在全国全面推广实施，通过“按疾病诊断+治疗方式”分组付费，有效抑制过度医疗行为，倒逼行业加速产品创新和服务升级，不断丰富健康保险保障内涵，拓宽产品形态和功能。值得关注的是，2025年首个全国性“医保+商保”清分结算中心在北京启动运行，通过打通医保与商保的数据壁垒，实现医疗费用实时结算与清分，大幅提升理赔便捷性，为行业效率提升注入新动能。

产品创新

保障升级+生态延伸

精准响应多元化需求

2025年，商业健康险产品创新迈入深水区，多重产品创新正深刻重塑医疗健康服务的供给生态与支付格局。

在预定利率下调、存款利率与理财收益率持续下行的市场环境下，兼具“保障+收益”双重属性的分红险成为2025年市场的核心亮点。尽管目前市场上尚未有保险公司正式推出符合监管新规的分红型重疾险产品，但已有先行探索者推出分红型终身寿险与重大疾病保险的产品组合。例如，2025年9月，友邦人寿宣布推出全新一代重疾保障计划——友邦“盈如意”系列保险产品计划，既延续了友邦人寿在重疾保障领域的长期运营与开发经验，又凭借分红机制，让保险公司在取得良好业绩时与客户共享经营成果，成为市场创新的典型样本。

个人账户式长期医疗保险成为政策支持的重点方向。这类产品将保险保障与个人账户有机结合，既能满足消费者长期医疗保障积累的需求，又有望破解传统短期医疗险“续保难”的行业痛点，目前已有多家险企积极布局相关产品研发与推广。

中高端医疗险市场持续扩容，头部机构纷纷加码。平安健康、MSH万欣和等公司在该领域持续发力，通过整合全球医疗资源，将保障范围拓展至特需医疗、海外就医、高端体检、健康管理等多项服务，实现从单纯费用报销向“保险+服务”综合解决方案的转型。互联网保险平台同样动作频频，蚂蚁保旗下百万医疗险品牌“好医保”系列三款核心产品完成全新升级，让原本立足普惠赛道的百万医疗险跨界跻身中端医疗险领域，凭借高性价比与便捷服务展现出强劲竞争力。

历经十年发展，惠民保市场在2025年完成从“增量扩张”到“存量优化”的关键转型。数据显示，截至2025年7月31日，全国累计推出地方性惠民保产品达313款，正常运营的产品数量稳定维持在202款，市场基本盘已然成型。行业淘汰机制逐渐成熟，2024年至2025年7月，正常运营产品占比降幅收窄至1.2个百分点，标志着市场进入稳健发展阶段。

金融监管总局7月发布的《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》，明确要求惠民保突出普惠定位、坚守商业属性、规范精准定价、提升服务能力、共建良好生态、注重统筹规划，为其高质量发展指明方向。未来，惠民保将进一步加强与基本医保、医疗救助的衔接，在稳定参保率、优化保障方案和实现可持续运营方面持续发力。

生态重构

健康管理成核心赛道

科技赋能提质增效

2025年，健康险行业的竞争焦点从单一产品比拼转向生态体系构建，“保险+健康管理”模式成为行业共识。险企通过设立健康管理公司、跨界资源整合、科技赋能升级等多元路径，构建全链条健康服务体系，推动行业从“事后理赔”向“全周期健康管理”的深度转型。

头部险企的生态布局持续提速。2025年9月，国寿（南京）健康管理有限公司正式成立，注册资本金3.23亿元，由中国人寿旗下北京国寿养老产业投资基金（有限合伙）全资持股，经营范围涵盖健康咨询服务、养老服务、病人陪护服务等多个领域。除中国人寿、人保健康外，中国平安、中国太保、新华保险、泰康保险等行业巨头旗下均已设立健康管理公司，且在各自的大健康生态圈中扮演着核心角色，生态化竞争格局已然形成。

从运营成效来看，生态布局的价值逐步显现。中国平安2025年三季报数据显示，公司近2.5亿个人客户中，约63%的客户同时享有医疗养老生态圈提供的服务权益；平安人寿健康管理已服务超1600万客户，居家养老服务覆盖全国85个城市，累计超24万名客户获得居家养老服务资格，生态协同效应持续释放。

国际经验为国内行业转型提供了有益借鉴。美国等发达市场的“管理式医疗”模式已较为成熟，保险集团通过旗下医疗服务公司，构建“保险+医疗服务”双业务板块，以全面的健康管理和控费服务为核心竞争力。国内险企设立健康管理公司，正是对这一成熟模式的本土化创新，不仅有助于解决传统健康险“投保易、理赔难、服务弱”的行业痛点，更能通过健康管理实现风险减量，提升业务可持续性，为行业高质量发展奠定基础。

科技赋能成为生态重构的关键支撑。人工智能、大数据、区块链等新技术在健康险行业的应用持续深化，从产品设计、核保理赔到客户服务，全方位赋能行业提质增效。中国平安将“健康战略”上升至集团核心层面，将人工智能深度融入医疗健康领域，以平安好医生为核心载体，构建“到线、到院、到家、到企”的四到服务体系，实现健康服务的全场景覆盖。人保健康管理有限公司则聚焦数字化领域，积极布局人工智能应用软件开发、通用系统、双创服务平台、可穿戴设备销售等业务，以AI和物联网技术为底座，构建智能化、个性化的健康管理平台。例如，通过可穿戴设备采集用户心率、睡眠、运动等实时数据，结合AI算法进行健康风险评估，再由专业团队提供定制化干预建议——这一模式既提升了用户体验，又为保险精算提供了动态数据支持，实现“动态定价”与“精准风控”的双重突破。

中金公司研究部近期分析指出，展望2026年，寿险行业有望再度迈入黄金发展期，其中人身险公司的健康险业务保费将重回增长通道。2020年以来，寿险公司重疾险新单保费持续承压，据测算，2025年上市险企重疾险新单保费占比均值已回落至一成左右。复盘来看，重疾险保费下行是渠道能力薄弱、产品竞争力不足的传统经营模式难以为继，叠加需求边际走弱共同作用的结果，并非意味着健康险等保障型业务已触及市场天花板，事实上保障型赛道仍具备广阔的深耕空间。尤其在“报行合一”监管持续深化的背景下，真正拥有寿险业务核心经营能力的市场主体，有望进一步扩大市场份额。同时，未来随着医保改革挤出更多中高端商业健康险需求以及商保目录落地等改善行业经营堵点，商业健康险业务有望成为财险公司非车增长重要驱动力，对于财险及健康险公司带来的潜在盈利提振比寿险公司更显著。

对于商业健康险市场，2025年是万亿规模承压下的调整之年，更是模式重构中的蓄力之年。万亿市场的转型之路，虽布满荆棘，但前景可期。

站在2026年新起点，商业健康险市场的机遇与挑战并存。随着政策红利的持续释放、健康管理生态的逐步成熟、科技赋能的不断深化，行业有望突破增长瓶颈，“健康险新时代”有望到来。

本文源自：中保新知

作者：乐鱼