预防伤害：网络时代的风险管理

作者：Arlene (Lu) Steinberg, Judith L. Alpert, Christine A. Courtois

译者：许标

新兴伦理标准

近年来，主要的行为健康专业，已着手制定关于从业者使用技术为来访服务及与之沟通的严格而全面的标准。其中许多标准涉及潜在的边界逾越和侵犯。

这些标准正开始在三个不同但相关的领域出现：监管法律、伦理守则和从业标准。首先，每个执照委员会都根据相关的许可法规运作。执照委员会的职责是制定、采纳和执行标准以保护公众，并且越来越多的行为健康执照委员会，已经采纳了与技术相关的新标准（Greysen等，2012）。

此外，一些全国性和国际性的执照委员会庞大组织（即州和省执照委员会的协会），已采纳了与技术相关的示范监管标准。例子包括州和省心理学委员会协会（2013）、婚姻与家庭治疗监管委员会协会（2016）、社会工作委员会协会（2015）和州医学委员会联合会（2012，2014）采纳的标准。

专业伦理守则是第二套至关重要的指南。例如，美国全国社工协会（2017）最近完成了其伦理准则的重大修订，唯一目的是增加大量与技术和边界问题相关的新标准。美国全国认证咨询师委员会（2016）和美国心理健康咨询师协会（2020）已采纳了关于远程医疗、远程咨询和社交媒体使用的新伦理准则标准。

第三，基于实践的照护标准用于培训和指导专业人员，并在必要时裁决关于可接受行为的正式争议（特别是在不当执业诉讼和执照委员会投诉的背景下）。由知名专业协会和组织赞助的专门针对从业者技术使用的实践标准（例如，参见心理学远程医疗指南制定联合工作组，2013）正在出现。例如，美国精神病学协会（未注明日期）开发了“远程精神病学工具包”，以教育精神科医生如何适当使用远程精神病学。

此外，在一项前所未有的努力中，美国四大主要的社会工作组织——美国全国社工协会、社会工作委员会协会、社会工作教育委员会和临床社会工作协会（2017）——共同赞助了一个工作组，以制定关于社工技术使用的综合实践标准。这些新指南专门解决了边界和双重关系问题，以及从业者胜任力、知情同意、保密、服务提供、信息收集和管理、同侪关系以及教育和督导中使用技术的等问题。

行为健康领域这些多样化的努力，导致了关于从业者日益增加的技术使用的伦理含义的共识正在形成。新标准主要关注与技术相关的若干共同核心概念和主题：向公众提供信息；设计和提供服务；收集、管理和存储信息；同侪关系；教育和培训从业者。这种跨领域模式，反映了重点国家级组织之间，关于当前从业者使用技术时的“最佳实践”的新兴共识思维。重要的是，其中许多标准明确关注新形式的边界问题，包括与性相关的沟通。共同主题涉及：从业者需要在提供远程服务时，与来访保持清晰的专业边界；制定并与来访分享社交媒体策略；考虑将个人手机和其他电子通信设备用于工作目的的影响；意识到在专业网站或其他媒体上，发布个人信息可能导致边界混淆、不当双重关系或对来访的伤害；意识到个人关联，可能增加来访通过网站、社交媒体和其他技术形式发现从业者存在的可能性。

预防伤害：数字时代的风险管理

行为健康专业人士若在使用数字和其他技术时违反边界，可能对来访造成巨大伤害，同时也使自己面临诉讼、执照委员会投诉和刑事指控的风险。不满意的来访——很可能在他/她们决定诉讼时，已是前来访——可能会对其从业者提起诉讼，指控其专业过失。在普通民事诉讼中，认定从业者负有责任所需的证明标准是证据优势。这意味着有证据表明，从业者更有可能是有过失的。过失可以包括与来访进行不适当的数字及其他电子沟通，包括构成边界侵犯的短信、电子邮件和社交网站帖子。

针对从业者的诉讼，通常同时指控过失和不当执业。一般而言，当存在以下证据时，即发生不当执业：

1.在涉嫌治疗不当时，从业者对来访负有法律义务。

2.从业者玩忽职守，无论是通过不作为（未履行其职责，例如在电子沟通时，未保持清晰的从业者-来访边界），还是通过作为（从业者采取的行动，例如导致性接触的不当短信或在线沟通）。

3.来访遭受了某种伤害或损害。

4.从业者的玩忽职守，是伤害或损害的直接和最近原因。

证据优势标准，也用于执照委员会处理关于涉嫌违反执业标准的案件。执照委员会通常直接或间接地引用重点国家伦理守则和从业标准中的准则。一些许可法明确引用了心理学、社会工作、精神病学、心理健康、婚姻与家庭治疗和其他伦理守则。其他执照委员会虽未明确引用，但大量参考了相关守则标准。越来越多的国家伦理守则，正在增加或加强明确处理从业者使用技术相关的边界问题的标准。

在极端情况下，行为健康从业者可能因其行为在刑事法庭被起诉。许多司法管辖区的刑法典，将心理健康专业人员与来访之间的性关系视为重罪。与民事诉讼相比，刑事法庭案件的证据标准，要求排除合理怀疑的证明（相对于证据优势）。从业者涉及性化的电子邮件、短信和在线社交网站的帖子，可能作为对其不利的正式证据被引入。

实施涉及数字和其他电子沟通的违反伦理行为的从业者，分为两类（Reamer, 2015, 2020）。首先，一些从业者无意且无恶意地陷入边界混淆。他们弹性的边界感，导致他们与来访进行非正式的、闲聊式的、看似无害的电子交流。这些可能包括类似朋友之间分享的，关于个人挑战、社交活动、娱乐活动、餐厅就餐、假期和家庭琐事等内容的非工作时间交流。这些从业者，通常有能力从他们在“数字滑坡”的下滑中吸取教训，特别是在他们被列为诉讼被告或执照委员会投诉的答辩人，他们的注意力被强烈聚焦之后。在获得有胜任力的伦理咨询和治疗——这通常是执照委员会决议和同意令的要求——之后，这些从业者通常能够获得深刻的洞察力，并在扫除边界问题的灰烬后，继续富有成效的职业生涯。

然而，第二类从业者包括一群更有能力缺陷、也更具挑战性的从业者。这些从业者具有剥削性，并利用来访满足自身需求。他们与来访的额外电子交流，通常是精心策划、自私自利的努力，旨在“引诱”脆弱的来访——用措辞巧妙、诱人的爱慕、支持和赞美信息，引诱来访。这些从业者，通常与自恋倾向以及《精神障碍诊断与统计手册》（美国精神病学协会，2013）中B簇人格障碍的其他特征作斗争。这类从业者真正的洞察和康复可能难以实现——尽管的确有可能。

不足为奇的是，其中一些从业者与功能损害作斗争。关于专业人员功能损害的研究表明，许多苦苦挣扎的从业者不寻求帮助，而关心他们的同事可能不愿意分享他们的担忧（Kilburg等，1988；Reamer，2015；Sonnenstuhl，1989）。一些功能受损的专业人员，可能：因其对自身能力和无懈可击的神话般信念，而难以寻求帮助；他们认为没有合适的治疗师可用或治疗不会有帮助；他们更倾向于向家人或朋友寻求帮助，或自己解决问题；他们害怕暴露和披露关于其困境的保密信息；他们担心所需的努力和成本；他们有配偶或伴侣不愿参与治疗；他们不承认问题的严重性。对侵犯边界（包括数字和在线边界侵犯）的从业者进行纪律处分的执照委员会和专业协会，有时会鼓励或要求他们参加专门为治疗功能受损的行为健康从业者而设计的门诊或住院项目。

偶尔，行为健康专业人员会了解到同事在与来访的关系中，不当地使用技术。例如，他们可能直接或从第三方那里得知，同事不明智或淫秽的Facebook帖子或短信和电子邮件交流。理想情况下，了解到同事违反伦理行为的从业者，应与其进行坦率讨论，探讨该行为及其影响。督导师尤其应在这些问题出现时，提出并直接处理。在某些情况下，督导师可能会与受督者制定合同，承认这些问题并包含详细的处理方案。

重点伦守理则敦促同行和督导师，处理同事和受督者表现出的有问题的边界问题。可以理解的是，从业者有时发现面对同事很困难。这些尴尬的对话，可能引起争吵且情感上负担沉重。正如在研究心理学家面对实施疑似侵犯边界行为的同事的态度后，VandenBos和Duthie（1986）所指出的：

“事实上，我们中超过一半的人，即使在认识到并（至少对自己）承认苦恼中的同事存在问题时，也没有去面质他们，这部分反映了在关心的干预和干涉之间取得平衡的困难。作为专业人员，我们重视自己在不受干扰的情况下实践的权利——只要我们在专业专长范围内运作、满足提供服务的专业标准并以道德方式行事。当我们考虑接近一位苦恼中的同事时，我们通常会考虑这些期望。决定我们对同事福祉的关心（以及我们的伦理义务），何时以及如何超越同事的个人隐私权和专业自主权，是一件棘手的事情。”

某些情况，从业者与似乎已经或正在实施边界侵犯的同事，进行Sonnenstuhl称为的“建设性面质”（1989）是必要的。理想情况下，行为不当的从业者愿意参与全面且具有治疗性的努力，以解决导致其违反伦理使用技术的判断力差和个人挑战。负责处理同事边界侵犯的从业者，可以遵循一系列建设性步骤（Reamer, 2015; Schoener, 1995）：

l收集关于该从业者专业培训、专业工作经历和个人历史（包括显著的起起落落）以及从业相关投诉性质（涉及技术的边界侵犯）的数据。

l生成关于可能导致边界侵犯的因果因素的假设。

l可行时，制定康复计划。

l与执照委员会、专业协会和从业者的雇主协调康复计划。

l实施纠正措施（例如，心理治疗、督导、咨询、继续教育），并在必要时实施适当制裁（例如，暂停或吊销执照、从专业协会除名）。

l评估从业者的进展，以考虑是否允许其重返执业和专业。

研究表明，对违规从业者进行积极、熟练的治疗，可以有效（Gutheil & Brodsky, 2008; Reamer, 2015; Simon, 1999）。对于被诊断患有严重人格障碍的从业者，前景则不那么乐观（Schoener, 1995; Simon, 1999）。

最大限度地减少因从业者和来访使用技术，而引发的边界问题的一个实用方法，是让从业者制定一份社交媒体策略，并与来访进行仔细讨论。社交媒体策略告知来访其咨询师，对社交网站、电子邮件、短信、电子搜索引擎、智能手机应用程序、博客、商业评论网站和其他形式电子沟通的专业使用方式（Kolmes, 2010）。典型的社交媒体策略告知来访，其咨询师不能在社交网站（例如Facebook）上成为他们的“好友”，并说明这对于保持清晰的专业边界的重要性。此类策略还对从业者和来访使用短信和电子邮件设定了限制。此外，典型的策略告知来访，电子沟通可能不保密，并可能作为法律程序的一部分被传唤。提出数字和在线沟通的主题，可以提高咨询师和来访对潜在边界挑战的意识。从业者记录他们与来访讨论这些问题的努力非常重要。

社交媒体策略还总结了从业者在未经来访知情或同意的情况下，在线搜索其信息的方针。重点伦理受则和从业标准建议，从业者避免进行此类在线搜索以尊重来访的隐私，但在紧急情况或其他紧急情况下例外：这可能包括当从业者感到有必要搜索已失访，或构成其他严重安全威胁的高风险来访的信息时（Reamer, 2017）。

此外，从业者应培养敏锐的直觉，知道何时应该就模糊的边界挑战（特别是与性边界相关的挑战）咨询有见识的同事和督导。从业者的治理不当保险公司，也可以提供实用指导。必要时，从业者应咨询专门在不当执业和执照委员会事务中，为行为健康专业人员辩护的律师。

结论

行为健康专业人员中的边界侵犯并非新鲜事。与每个职业一样，相对一小部分从业者越过了众所周知的边界，违背了被广泛接受的伦理标准的行为。此类行为对来访造成深远的伤害，并危及从业者的职业生涯。

数字技术的出现，引入了新式且前所未有的边界侵犯机会。从业者与来访之间非正式、随意和自发的电子沟通——以短信、电子邮件、在线帖子和社交网站私信的形式——可能导致临床关系中，本应严格的边界变得宽松。在数字时代，从业者必须小心避免可能导致专业-来访边界混淆的随意电子交流——保持专业基调至关重要。

数字及其他电子沟通，如此容易地在惯常工作时间外和面对面咨询情形外发生的这一事实，可能加剧来访和专业人员对其关系性质的困惑和不确定性。尽管大多数从业者负责任地使用数字和其他电子沟通选项，但有些人则不然，而这可能成为边界侵犯的前奏。

一些从业者以善意的初衷，进行额外的电子交流，或许是为了增加来访获得服务的机会并为来访提供情感支持。一开始可能真正清白的交流，可能会导致边界模糊，并最终发展为不当接触，包括电子和身体接触。在极少数情况下，无所顾忌的从业者利用与来访的电子沟通作为操纵工具，并作为旨在诱惑来访的蓄意“性引诱”策略。

我们现在知道，数字时代带来了新的、前所未有的与边界相关的风险和危机，同时也带来了行为健康从业者帮助困境中人们的诸多益处。展望未来，我们的任务是警惕技术这把双刃剑，对潜在风险保持警觉，认真致力于教育从业者负责任地使用技术，并细致努力地预防和面对不端行为。