投保不知先心病，2 年后发病遭重疾险拒赔？律师何帆解读

在重大疾病保险理赔出现的诸多纠纷中，“健康告知”常让不少投保人犯迷糊，投保时对自身健康状况不太清楚，一旦患重病申请理赔，却往往因保险公司认为“没如实告知”被拒绝赔付

最近我碰到这么一件事：投保人投保两年后被查出有先天性心脏病，保险公司硬说他“故意隐瞒病史”，不给赔偿。

这种情况下，到底算不算“故意隐瞒”，

投保人又该如何通过法律维权，

今天我就结合实际例子，从医学和法律两个方面，给大家分析这个重疾险拒赔纠纷的关键争议点，

案情简介

2022年3月，市民张先生为让自己健康多份保障，在一家保险公司买了份重大疾病保险，

购置保险填写健康告知问卷时，遇到“是否曾经患过或者当下患有心脏病、先天性疾病”这类关键问题，张先生直接勾选“否”，他自小没专门做过心脏方面的检查，平时爬楼梯、运动这类事儿也没觉着有啥不对，压根没意识到自己或许有先天性心脏病

2024年5月，张先生常感心慌，平时活动后还不停喘气，难受得他去医院检查，经心脏彩超检查，发现患有先天性室间隔缺损

张先生手持诊断报告，第一时间向保险公司申请重疾理赔，原本以为能顺利拿到理赔款以缓解医疗压力，没料到保险公司经调查后给出拒赔结论，且单方面解除了保险合同，原因是“先天性室间隔缺损为投保前便有的病症，张先生投保时未如实告知。

张先生又委屈又焦急：自己根本不知道有这病，怎么就成了蓄意隐瞒？

从医学角度了解先天性心脏病

要判断张先生的情况是不是故意隐瞒，得先弄清楚先天性心脏病这类病症的特点，因为只有知道病症本身，才能明白为啥有人投保时会稀里糊涂。

先天性心脏病症乃胎儿于妈妈腹中胚胎发育期间，因心脏与大血管发育异常或出现问题所导致的先天性畸形，其发病原因较为复杂，遗传因素、妈妈孕期感染风疹或巨细胞病毒、接触有害物、患有妊娠期糖尿病等，均有可能引发。

这类病症较明显的特点之中，有一个是隐蔽性较强，像小型的室间隔缺损、房间隔缺损这类轻症，很多患者在青少年乃至成年之后都没有明显的临床症状，平时活动也不受影响，往往是在进行常规体检或者因其他病症去检查时才偶然被发现。

结合张先生的病史以及检查结果而言，其先天性室间隔缺损大约在胚胎时期便已形成，不过由于缺损面积较小，投保前未出现典型症状，他本人与保险公司在投保时均未察觉该情况，此状况契合临床部分先天性心脏病“无症状隐匿”的特性也为后续重疾险拒赔纠纷埋下了隐患。

何帆律师解释：重大疾病保险拒赔中“故意隐瞒”的认定重点是看“知不知道”，

在处理各类重大疾病保险拒赔案件时，我经常遇到保险公司以“未如实告知”为由拒赔的情况，很多投保人也会像张先生一样疑惑：自己明明不清楚病情，怎么就“违约”了？

实际上这里得用《保险法》第十六条的规定，虽然这个法律清楚规定了投保人的如实告知义务，但是履行这个义务有个重要前提——投保人得“知道”相关事实。

如果投保人完全不知道自己有疾病，那肯定不存在“蓄意隐瞒”的主观过错，

所以在张先生这个重疾险拒赔的事情里，判断保险公司拒赔的原因合不合法，重点是要弄清楚张先生投保的时候知不知道自己有先心病。

从司法实践的经验来看，法院判定投保人是否履行如实告知义务时，常从“主观认知”和“客观证据”两方面综合考虑；在张先生的案子里，这种情况表现得很明显。

先看看主观认知这方面，重点是看投保人知不知道有疾病这回事，

张先生投保前没有心脏病症的就医记录，历年体检报告也没显示心脏异常，平常生活也没有胸闷、心慌等不适情况，从这些客观事实能清楚看出，他根本没办法知道自己有先心病，很难判定他有“明了”的主观状态。

再看看客观证据方面，得查查保险公司健康告知的询问方式清不清晰，

若保险公司仅泛泛询问“是否有心脏病症”，未将“先天性心脏病症”列出也未提及可能存在“无症状潜在病症”，便因病症在投保前已有，判定投保人未如实告知，这显然不合理——怎能要求投保人去告知自己都不清楚的事情？

在我处理过的同类重疾险理赔案例中，只要投保人能提供充分证据，证明投保前没有相关疾病的诊断记录，也没有因为症状去就医的经历，法院一般会认可投保人的理赔请求。

举例而言，存在这样一个案例，投保人投保3年后被确诊患有先天性心脏瓣膜病，保险公司以“未告知”为由拒赔，不过我们梳理投保人投保前的多次体检报告，发现并无心脏异常记录，也没有相关症状的就医经历，最终法院判定保险公司支付理赔金。

不过我得跟大家说，重疾险拒赔的单个案例差别可大了，就算看着案情差不多，一个小细节不一样可能就改变结果。

就像有些投保人投保前因为心脏不舒服去过医院，或者体检报告里有“心脏杂音待查”的提示但是没按照医生说的再去检查，就算最后没确诊，法院也很可能判定他们“应该知道潜在风险”，接下来支持保险公司的拒赔决定。

因此大家不可随意将同类案子的结论直接套用在自己的案子上，每个案子的就医记录、体检结果、健康告知的具体表述等细节，都有可能成为左右判决的关键，这便是遭遇重疾险拒赔时，建议我们先找寻专业的保险理赔律师剖析案情的缘由。

类似案例

说到个案差异，这里有个和张先生案情相似但结果相反的例子，能更清楚地让大家明白细节的重要性，

2021年，李女士购买了重疾险，到了2023年，因先天性房间隔缺损去申请理赔，原本还期望能像张先生那样争取到理赔款，怎料保险公司调查时发现，李女士在2018年就因“反复感冒还伴着胸闷”看过病病历中清楚写着“心脏听诊能听到杂音，建议去做心脏彩超检查”，不过李女士没按医生所说去做检查，投保时也未向保险公司提及此事。

法庭审理后认为，李女士明明知道自己有心脏异常的预警，却没再去排查，也没跟保险公司如实说，这属于“重大过失没履行如实告知义务”，最后裁定支持保险公司拒赔。

对比张先生和李女士的两起重疾险拒赔案例，都是投保后确诊先心病申请理赔被拒，可结果不一样，关键区别是投保前有没有疾病提示线索。

张男士没有心脏异常的记录，是“完全不知道”；李女士有明显的心脏杂音提示和检查建议，却没重视也没告知，属于“应该知道却没告知。

就是这个细节上的不同，让法院对两人“如实告知义务”的判定明显不一样，

这也给大家提个醒：投保之时若有身体不正常的提示，或者医生有过进一步检查的建议，即便最后没确诊，也一定要如实告知保险公司，以免之后陷入重疾险拒赔的麻烦中——因为很多时候，恰恰是这些看似不起眼的细节，决定了后续法律维权的走向。

结语

看到这儿，可能有些朋友会觉得，只要能证明自己投保的时候不知道，就能顺利拿到理赔款，

但实际处理重疾险拒赔案件的时候，比很多人想的要复杂，就像张先生的案子，虽然从道理上讲他“不清楚”，但要收集足够证据证明这一点，还要反驳保险公司的拒赔理由，可不是只整理几份体检报告就行的。

比如怎么收集“不知情”的有效证据，

怎么从病历、健康体检报告里找到能证明自己“没有异常提示”的重要信息？

那该怎么反驳保险公司“疾病投保前有就等于没如实告知”这个说法？

甚至是理解法院对《保险法》第十六条的运用逻辑，这些都需要结合个案细节专业分析，不是只靠自己的理解就能解决的。

何帆律师办这类重疾险拒赔纠纷时，和大家自己办或者找普通法律从业者比，有几个很关键的优势，张先生的案子里就能看出这些优势来。

何帆律师具备相关医学专业知识，可精准分析病历里的关键信息，诸如区分“症状描述”与“诊断结论”，从复杂的心脏彩超报告中找出“破损面积小、无病症”的依据这类医学要点往往是说服保险公司或法院的关键，而一般当事人或许连报告里的专业术语都不了解。

其次何帆律师曾担任过保险公司的法律顾问，十分清楚保险公司惯用的拒赔理由及其中的漏洞，比如他们或许会以“先天性疾病投保前就有”来做文章，却忽略“投保人是否知情”这一关键问题，而何帆律师能预先想到这类抗辩思路，并针对性地制定应对策略。

另外何帆律师此前还担任过审判员，审理过诸多保险纠纷案件，他知晓法院审理此类案件的裁判逻辑与关注点，能够从裁判角度梳理证据、理清案件思路，例如了解到法院更重视“客观证据链”，便会着重整理张先生投保前的体检记录、未就医的证明，以使论证更具说服力。