本市城乡居保大病保险有什么新变化？

案例：老王最近从电视新闻里了解到，从2026年1月1日起，上海要实施新的《上海市城乡居民大病保险办法》。这个消息引起了他的注意，因为半年前自己患了癌症，治疗时除了医保报销，自己还垫了不少钱，事后为了申请大病报销，又是准备单据又是跑保险公司，折腾了好一阵子。

那么，“这个新办法，到底有啥不一样？能给老百姓看病能带来啥实实在在的好处？”今天就来细细解读这些问题。

上海市城乡居民大病保险：

1.适用对象

参加本市城乡居民基本医疗保险的人员，个人不缴费，均可享受本市城乡居民大病保险待遇。

2.保障范围

（1）重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）、部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）。

（2）血友病(限本市高等院校在校学生及中小学生、婴幼儿)、再生障碍性贫血(限本市高等院校在校学生)。

（3）在外省市定点医疗机构发生的门诊特病相关治疗费用。

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1、实名登录“随申办市民云”APP→搜索关键字“医保共济”→点击“医保账户家庭共济”进入服务专区→点击“立即办理” ；

2、根据共济关系组建人的身份证件类型，选择对应办理入口操作；

（以“身份证类型发起人办理入口”进入操作为例）：点击“组建家庭共济网”（身份证）→人脸识别→立即办理；

3、可通过手动输入“共济关系人”信息（姓名、证件类型、证件号码、社保卡号、与组件人关系）添加共济关系成员；

4、确认共济人信息→发起人电子签名→勾选我已阅读并同意《组建家庭关系网服务指南》→点击“发起组建”；

5、家庭共济方式主要包括共济支付、共济缴费两种，可单选，也可复选；

6、组建成功。

3.支付标准

前述医疗费用，在城乡居民医保报销后，参保人员在基本医疗保险政策范围内个人自负的费用，由大病保险报销60%，其中，属于本市医疗救助对象的特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、社会散居孤儿、困境儿童基本生活保障对象、民政定期定量补助对象的，由大病保险报销65%。剩余个人自负部分可由家庭共济资金支付。

4.主要变化

以前：患者在医院完成基本医保结算后，需要自行垫付大病保险应报销的部分，然后再凭材料向商业保险机构申请报销，流程较为繁琐，存在资金垫付压力和来回奔波的不便。

现在：符合大病保险报销条件的医疗费用，在定点医疗机构即可实现“一单式”直接结算，应由大病保险支付的费用由医院直接结算，患者只需支付个人最终应付部分。

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5.登记流程

第一步：患者挂号就诊，医生根据患者病情在医生工作站进行申请。

第二步：患者携带就诊卡至便民服务中心办理，由便民服务中心审核患者信息并上传，打印《门诊大病登记回执》。

第三步：在后续诊疗时，患者如选择人工窗口挂号，需出示《门诊大病登记回执单》。

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6.实际案例

老王今年70岁，居民医保大病，上面的票据已完成居民医保大病结算，在之前今年他门诊医疗已花费38元，下面我们一起来算算是怎么算出来的。

首先我们需要了解居民医保门诊的待遇：

按照正常费用结算，老王自己需支付的费用是：

根据居民医保大病支付标准，本次老王支付的上述费用还可以再进行大病支付60%，自己承担40%，即：

大病保险实行定点医疗制度。参保人员需进行大病医疗的，按规定到具有大病医疗资质的医疗机构或就近医保经办机构办理登记手续。大病医保有明确的诊疗范围，应专病专治，合理用药，治疗项目包括必要的相关辅助检验和检查等项目，与大病病情无关的药品和检查不可以使用大病身份结算。

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参保人员只需通过“随申办市民云”APP即可在线查询并一键下载或打印电子票据，即可轻松完成理赔材料的准备。

登录“随申办市民云”APP→进入“我的”频道→点击“我的票据”→点击需要查看的票据下方的“查看详情”→点击“保存图片”，即可将电子票据保存至手机相册中。

文章内容和配图来源：随申办综合自市一医保、公济医保通。转载和授权请联系原作者