老人摔伤保险公司说有骨质疏松拒赔意外险？保险拒赔律师何帆解析

在家摔了一跤，腰椎骨折花了8.2万，20万的意外险遭保险公司拒赔，理由竟是“因骨质疏松导致，不属于意外。”

很多人在申请意外险理赔之时，常常会遭遇保险公司以“属于自身状况”这样的缘由，来设置障碍，例如“骨质疏松”，以及“存在基础疾病”等情形。仿佛只要与健康状态稍微有一点关联，这起意外便转变成了“自己致使的”。

今日就借由刘先生的事例，分析保险维权里“外力造成损害”与“自身因素”该如何区分，专业律师又怎样能帮你寻得突破口。

案情简介

2023年8月的一个清晨，62岁的刘先生在家中打扫卫生，踩着小板凳去够那阳台上的储物箱。下来之时，脚未踩稳，整个人往后一仰，狠狠地摔在了地上，腰部瞬间一阵剧痛，连站起身来都颇为困难。家人赶忙送他去医院，经检查确诊为“腰椎压缩性骨折”，医生称必须即刻动手术，前后住院治疗共花费8.2万元。

半年前刘先生想起儿子给“其”自身买过一份个人意外伤害保险，保额达20万元，且包含意外医疗责任。他连忙让家人将病历，那些费用票据，以及诊断证明之类的物品整理妥当，随后便向保险公司递交了理赔申请。

他原以为很快就能拿到赔偿来缓解经济压力，可等了12天，却收到了《拒赔通知书》，那理由让他又懵又气：经核查您此次骨折是因自身骨质疏松所致，摔倒只是轻微诱因，不符合“外来的、突发的意外事件”界定所以不予赔付。

刘先生多次解释，“是因为摔了才导致骨折的，要是没摔，就算有骨质疏松也不会让我住进医院”，保险公司却以咬死“骨质疏松是主因”进行推脱，多次沟通下来毫无进展。

那时刘先生刚做完手术，需长期康复，家里还有老伴需要照料，八万多的医疗费让他陷入了维权难题。后经儿子的朋友引荐，他找到了我。他想弄清楚“骨质疏松真的会致使意外不予赔付吗？” “这笔钱到底还能否要回来？

何帆律师解析

刘先生的经历触及了保险维权过程中一个相当典型的争议焦点：当意外发生时，如果掺杂了诸如“自身因素”，这种情况到底算不算“意外伤害”？

保险公司难道能够把“自身缘由”当作遮羞布，将责任完完全全撇清吗？

要解答这些问题，需要从“因果关系认定”，以及“举证责任分配”这两个维度去拆解，这可不是仅仅帮刘某维权的关键之处，而且还是诸多碰到类似拒赔情况后得弄明白的核心逻辑。

首先需要弄清楚，《保险法》里对意外伤害的界定是“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”。这里的“非疾病”，并非是指“不能够有基础性的病症”，而是意味着“伤害的直接缘由并非经由疾病所引发”。

只要是“外来因素致使摔倒”从而引发骨折，即便存在骨质疏松情况，也应算作意外，不能说“骨质疏松能自己让骨头折断”吧？

在司法实务中，法院判定这类案件的关键准则是审视“外力是否为直接的，且主要的因素”，而不是去考量“自身是否有基础的情形”。

我曾于法院担任员额法官，审理过十余起涉及“外力与自身因素交织”的意外险理赔纠纷。依据司法实践可知，法院并不会因被保险人存在基础疾病，便完全否定意外的性质及保险公司的赔付责任。

更关键的是举证责任的问题。

按照《保险法》第二十二条规定，被保险人只需提供“能证实意外发生的材料”，像刘先生的病历，以及摔倒的情况说明这类，就算完成了举证之事；保险公司若是想要以“自身因素”来拒赔需要拿出“充足的证据”去证明“伤害完全是由疾病引发的，与外力无关”。

在刘先生的案件里，保险公司仅仅查阅了病历中“骨质疏松”的诊断记录，便直接认定“这是主因”，但却未出具任何一份医学鉴定报告。这种做法明显是将举证责任，转嫁给被保险人，违反了相关的法律规定。

说到刘先生这个案件，我们主要办成了两件关键性的事情，这也是专业律师在此类维权过程中所体现的核心价值所在。

一是“整合医学证据”：让主治医生出具《病情因果关系说明》，清晰地表明“刘先生的骨折，系摔倒时腰部受力超出骨骼承受力所致，骨质疏松虽使骨骼脆性有所增加，可是要是没有摔倒的外力，就不会发生骨折”；这个时候，调取刘先生的术前术后影像学资料对比并呈现出，“骨折部位和摔倒受力位置完全相符”，凭借医学证据来证实“外力是直接诱因”。

其二为“法律论证”：我们向保险公司出具法律意见，清晰表明“保险公司没举证证实骨折和外力没关系，而且没证明‘自身因素免责’条款尽到提示说明义务，拒赔缘由不成立”。

最终，保险公司经核查确认其证据不足、理据难以成立，遂与刘先生达成和解协议，全额支付8.2万元医疗费用。同时这起案件也给大家提了个醒：遇到因“自身因素”被拒绝赔付的情况，千万不要轻易接受结果。要先查证，“外部力量是不是构成事故的直接原因”；再确认，“保险公司是否给出了充分有效的证据”,通过专业法律分析以及扎实的证据整理，往往能在看似不利的情况下，找到维护自身合法权益的重要突破口。

意外险里“外力致损加上自身因素”不影响意外的认定，重点是看外力是否是直接的主因；保险公司要是主张“自身因素免责”得承担举证的责任，而且得证明免责条款已经尽到了提示说明的义务，律师还能够通过整合医学证据，进行法律论证帮当事人达成维权。

类似案例

不过并非所有“存在自身因素”的意外险拒赔，都能顺利维权。我先前在判决文书网上看过一个案例，结果竟和刘先生的案件大不一样。

市民张先生患有严重的“成骨不全症”（也就是常说的脆骨病），有一天在家中走路时，稍稍磕碰了一下门框，竟就致使小腿骨折了。

申请意外险理赔的时候，保险公司以“骨折是由脆骨病直接引发的，而磕碰仅仅是无关的诱因”为由来拒绝赔付。

法院经审理后发觉，保险公司提交了医学鉴定报告，该报告显示“张先生骨骼强度极为低下，即便不存在外力，也存在自发骨折的可能性，此次的磕碰力度并不能够让普通人发生骨折”；并且在保单里，“因特殊疾病致损伤免责”条款是以红色加粗字体进行提示的，张先生也签署了“已理解”的确认书，最终法院认可了保险公司的拒赔决定。

两个案件的核心差异，在于“外力的作用程度”以及“保险公司的举证与提示义务”。

刘先生的案子是“外力成为直接主因，保险公司没有拿出证据”，张先生的案子则是“外力微乎其微，保险公司有充足医学证据且条款已进行提示”；而且这也表明，法律既会助力被保险人维护权益，也会尊重“有着充分证据和明确条款的合理拒赔”，重点就在于事实和证据是否相互契合。

结语

保险维权的关键难点，往往不在于诉求是否合理，而在于能否以清晰的法律逻辑和扎实的证据材料将事实论证清楚。在许多理赔纠纷中，保险公司用自身原因当借口拒赔，并不代表其拒赔行为具备正当性，反而可能是保险公司利用投保人对“因果关系认定”规则不熟悉、缺乏专业医学证据举证能力，使其放弃维权。每一份意外险本应在意外发生时提供切实保障，而不应因被保险人存在基础性疾病，就彻底丧失其应有的补偿功能。

要是遇到保险公司以“自身因素”拒赔的情形，他们以“骨质疏松”，或是“基础病”为借口推脱责任。