数字化医保服务重塑医药消费生态

（来源：中国改革报）

转自：中国改革报

□ 本报记者 甄敬怡

“手机下单30分钟送药上门，医保直接扣款不用垫付”，如今已成为北京、上海、广州等40多个城市参保人的购药新体验。线上医保购药作为“互联网+医保”的关键应用，通过数字化手段优化了购药流程，提升了服务可及性。

随着国家医保目录的调整与各地试点深化，医保线上买药在统筹基金报销、处方流转等关键领域取得突破。数字化医保服务正重塑医药消费生态，在多方共同努力下建设效率与温度兼具的数字化民生服务。

统筹报销破冰实现关键变革

深化医保支付方式改革，是提高医疗资源使用效率的重要举措。2021年7月，国家医疗保障局发布《关于优化医保领域便民服务的意见》，指出要积极推进“互联网+医疗服务”，按照线上线下公平的原则和医保支付政策，根据服务特点完善协议管理、结算流程，积极探索信息共享，实现处方流转、在线支付结算、送药上门一体化服务。

近年来，多地试点按照“线上线下公平”原则，推进定点药店线上医保结算服务。参保人在指定平台购买医保目录内药品，可直接使用医保个人账户支付，配送费需自付。2025年的线上购药医保支付实现多方面进展和突破，预计在2026年该项便民、利民举措将继续扩大范围和创新探索。

线上购药大多只能使用个人账户资金，对于需要长期用药、费用较高的患者来说，无法动用医保统筹基金进行报销，实惠仍有限。

据了解，乌鲁木齐等城市率先实现突破，参保人通过线下医院开具处方并经平台流转后，线上购买处方药可直接享受统筹基金报销，与线下就医报销待遇保持一致，真正打通了医保支付的全链条。

药店准入方面，试点地方建立严格遴选标准。以江阴市为例，试点药店需满足13项资质要求，包括无行政处罚记录、医保网与互联网物理隔离、药品品种数不低于1200个、药品追溯码上传率100%等，且需通过医保基金使用绩效评价（得分不低于95分）。这种“优中选优”的模式既保障了服务质量，也为基金安全筑牢防线。

随着统筹基金向线上开放，医保监管的力度与智能化水平也在同步加强。数字化治理方面，2025年3月，国家医保局、人社部、卫健委、药监局四部门联合印发的《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》明确规定，自2025年7月1日起，销售环节需按要求扫码后，方可进行医保基金结算。通过“技术+规则”的双重约束，以技术手段构建起药品生产、流通、销售的全链条监管网络，助力“透明药监、智慧医保”。

2026年，新规进一步扩大保障范围。《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》和首版《商业健康保险创新药品目录（2025年）》2026年1月1日起在全国范围内正式实施。作为首版医保“双目录”，此次基本医保目录新增114种药品，商保创新药目录成功纳入19种药品。

主流平台操作流程实现标准化

当前，主流平台操作流程已实现标准化，参保人使用线上医保购药需完成“激活—选品—结算”三个关键步骤。

从多省市试点情况来看，线上购药医保支付不仅给所在地参保居民的购药体验带来了显著提升，更日益成为各大城市居民买药的新趋势。从各地参保居民反馈来看，该举措有效惠及了参保居民的日常购药，特别在冬季、夜间等场景，有效减少了居民外出购药的不便。

数据显示，截至2025年7月底，广州市已有682家定点零售药店接入线上买药个账支付服务，覆盖美团、饿了么、京东等主流线上购药平台。上海市更早试点医保在线支付，截至2024年6月底，在美团、饿了么、京东等平台已有超1000家定点零售药店加入互联网购药医保在线支付项目，完成204.7万人次医保结算。

促进医保数据赋能医保改革

有业内人士表示，尽管线上医保购药发展迅速，但试点中仍暴露诸多堵点卡点。

品类覆盖不均，群众普遍期待实现与线下“同品同类”。多数城市仅支持非处方药（OTC）线上医保支付，慢性病处方药、医疗器械等品类覆盖有限，部分药品线下可刷医保但线上无法结算，出现“同店不同权”现象。

监管难度加大，便捷性与安全性难以平衡。业内人士认为，“药贩子”借机倒药、药店串换药品等潜在风险不容忽视。有专家表示，线下医疗机构和药店面临强监管，如果“钻空子”或欺诈骗保会受到严厉惩处，对经营主体来讲是“不可承受之重”。目前，部分区域尚未开通医保线上支付政策，探究其原因，大多源于地方医保平台信息化水平限制或对线上资金、个人信息安全性等方面的顾虑。

数字化鸿沟与区域发展失衡问题待解决。从使用人群来看，不同城市医保用户存在一定差异，比如广东20~30岁线上医保用户比例明显高于其他省市；但与此同时，上海、浙江、天津、辽宁40~60岁的用户使用线上医保购药的比例也不可忽视，人群占比也超过10%。尽管40~60岁以上用户占比逐步提升，但部分老年人仍面临操作流程复杂、线上处方开具不便等问题，便民服务的普惠性有待提升。以此同时，一二线城市试点推进较快，但乡镇、偏远地区药店接入率低，医保编码地方差异导致部分药品无法跨区域结算。

针对试点出现的新情况、新问题，业内人士认为，未来改革须围绕“扩容、提质、安全”三大方向推进，亟须实现如下突破：

品类与场景扩容。逐步实现线上线下医保购药品类一致，优先将慢病处方药、康复器械纳入支付范围，结合互联网医院复诊开方，完善“问诊—开方—购药—报销”闭环服务。

监管技术升级。推广人脸识别、药品追溯码、大数据监测等技术手段，实现药品流、交易流、信息流“三流融合”，建立风险预警机制，实现购药行为可追溯、落实责任倒查制度。

优化便民服务。简化老年用户操作界面，重点关注老年人等慢性病患者群体需求；扩大乡镇、社区定点药店线上接入范围，缩小区域差距。

标准化建设提速。推进全国医保编码统一、药品目录动态对齐，建立线上线下统一的价格监管机制，引导公平定价，杜绝“阴阳价格”。

“十五五”规划建议明确提出加快建设网络强国。中国医保作为覆盖13.3亿参保群众、年收支规模超6万亿元的民生保障体系，其智慧医保建设是网络强国战略在民生保障领域的关键实践载体。国家医保局有关负责人表示，未来将坚持医保数据“用起来”与相关数据“拿进来”相结合，将数字技术融入医保领域全场景，构建以数据为基础、以技术为支撑、以赋能为目标的智慧医保体系，促进医保数据赋能医保改革、管理和服务。