重症视角 | 脓毒症患者围手术期麻醉管理重点

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脓毒症是感染引发的全身性炎症反应综合征，常继发于严重创伤、烧伤及外科大手术，易进展为重症脓毒症和感染性休克，其病死率居高不下，给围术期管理带来巨大挑战。麻醉管理作为脓毒症患者围术期救治的关键环节，需围绕多器官功能保护、炎症反应调控、血流动力学稳定等核心目标，实施精准化、个体化的综合干预策略。

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术前评估与准备

脓毒症患者术前多存在病情急、进展快、多器官受累等特点，且常需急诊手术，术前准备时间窗狭窄，因此快速精准的评估与紧急处理至关重要。

（一）多器官功能评估

循环系统评估是术前重点，需密切监测患者皮肤温度、颜色、尿量、心率及血压，初步判断是否存在早期休克征象。通过有创动脉血压监测、中心静脉压（CVP）监测及血乳酸水平测定评估液体治疗效果，条件允许时可行心脏超声、FloTrac或PiCCO监测，精准评估心功能与容量状态。对于存在感染性休克风险的患者，需按照拯救脓毒症运动（SSC）指南要求，尽早启动液体复苏，目标为平均动脉压（MAP）≥65mmHg、CVP 8~12mmHg、尿量≥0.5ml·kg⁻¹·h⁻¹、中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）>70%。

呼吸系统方面，30%～50%的脓毒症患者会并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），需监测呼吸频率、指脉搏血氧饱和度（SpO₂），通过动脉血气分析计算氧合指数（PaO₂/FiO₂），结合床旁胸片、胸部CT或肺部超声评估肺损伤程度，参照柏林诊断标准判断ARDS严重程度，并提前制定通气支持方案，必要时急诊气管插管行机械通气。

肝肾功能评估需常规检测血肌酐、尿素氮、胆红素、转氨酶等指标，对于高血钾（血钾>5.5mmol/L）患者，需及时采用葡萄糖联合胰岛素、钙剂、碳酸氢钠等纠正；肾功能衰竭患者可术前启动持续肾脏替代治疗（CRRT），并密切监测凝血功能。肝脏功能评估还需结合血清蛋白水平与凝血功能，警惕脓毒症相关肝损伤引发的蛋白合成障碍与凝血异常。

知识点－葡萄糖联合胰岛素治疗高钾血症：

若治疗前血糖 ≥ 8.3 mmol/L，可予常规治疗（胰岛素 10 U + 葡萄糖 25 g）。

为降低低血糖风险，建议治疗前血糖（BS）低于 8.3 mmol/L 或存在 ≥ 2 个低血糖危险因素的患者按照如下导图选择降钾策略：

*低血糖危险因素包括 AKI or CKD；无糖尿病史；体重 < 60 kg；女性。

血液系统与神经系统评估同样不可或缺，需观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，常规检测血常规与凝血功能，必要时通过血栓弹力图动态监测；通过意识状态、认知功能及指令配合程度，判断是否存在脓毒症相关性神经功能障碍。

（二）感染源控制与基础疾病评估

术前需与外科医生协同明确感染源，留取细菌培养标本后尽早合理使用抗生素，对于导管相关性感染患者，应及时更换导管并送检。同时详细评估患者既往病史，尤其是肿瘤、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病，必要时请相关科室会诊，共同制定围术期管理方案，降低麻醉与手术风险。

（三）术前准备

建立至少两条输液通道，准备多组微量泵及肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等血管活性药物。评估是否存在腹内高压与腹腔间隔室综合征（ACS），必要时参照世界腹腔间隔室综合征联合会（WSACS）指南行腹腔压力监测。转运过程中需持续监护氧合、血压等指标，做好人员、设备与药品的交接，确保患者安全。

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术中麻醉管理

（一）麻醉方式选择

需根据患者病情与手术类型个体化选择麻醉方式，局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、全身麻醉均可应用。但对于血流动力学不稳定的患者，不建议使用椎管内麻醉，避免交感神经阻滞加重循环衰竭；对于饱胃患者，需采取快速诱导插管，防治反流误吸。

（二）麻醉药物选择

麻醉诱导应采用滴定法给药，减少对循环的影响。静脉麻醉药可选用对循环抑制较轻的依托咪酯或艾司氯胺酮，疑似肾上腺功能不全患者慎用依托咪酯；阿片类药物优先选择芬太尼、舒芬太尼等，避免过量抑制呼吸；肌肉松弛药可选用顺式阿曲库铵、罗库溴铵等，减少肝肾代谢负担。

麻醉维持可联合使用异氟醚、七氟醚等吸入麻醉药，合并气胸或肠梗阻者禁用氧化亚氮（N₂O）。右美托咪定具有镇静与抗炎作用，可作为辅助用药，减少镇静药用量，降低术后谵妄风险。

（三）术中监测

常规监测心电图（ECG）、无创血压、SpO₂、呼气末二氧化碳分压（PₑₜCO₂）、气道压力、体温及尿量。血流动力学不稳定患者需行连续有创动脉血压与CVP监测，条件允许时采用Swan-Ganz导管、心脏超声等技术，通过每搏量变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）等指标指导液体治疗。

动态监测血糖、动脉血气、血乳酸、血常规、血电解质、凝血功能、脑钠肽（BNP）及肌钙蛋白等，实时评估器官功能与组织灌注状态，及时调整治疗方案。同时进行麻醉深度与肌松监测，避免麻醉过深或过浅，减少术中知晓与术后残留肌松风险。

（四）循环与呼吸管理

术中循环管理遵循目标导向液体治疗（EGDT）原则，首选醋酸林格氏液、乳酸林格氏液等晶体液，重症脓毒症患者慎用人工胶体，需补充胶体时优先选用白蛋白。血管活性药物首选去甲肾上腺素，单用效果不佳时可联合肾上腺素、血管加压素等。血红蛋白水平维持在70g/L以上，血小板计数尽可能≥50×10⁹/L，不推荐新鲜冰冻血浆用于单纯扩容。

呼吸管理采用肺保护性通气策略，对于合并ARDS的患者，设置小潮气量（6~8ml/kg），限制气道平台压≤30cmH₂O，合理应用呼气末正压（PEEP）并实施肺复张策略，降低机械通气相关性肺损伤风险。

（五）免疫调理与其他管理

不推荐免疫球蛋白用于成人脓毒症患者围术期治疗，可酌情使用乌司他丁、胸腺肽α₁等免疫调节药物，通过抑制炎症反应、增强免疫功能改善预后。术中需维持血糖稳定，避免强化胰岛素治疗导致低血糖，同时监测体温，预防低体温引发的凝血功能异常与免疫抑制。

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术后管理与ICU衔接

术后需根据患者病情决定转入去向，对于术前合并严重基础疾病、呼吸循环不稳定或多器官功能损伤的患者，应直接转入ICU继续治疗。术后麻醉管理重点在于延续术中的器官功能支持，维持血流动力学稳定，继续优化通气策略，逐步撤离机械通气。

持续监测肝肾功能、凝血功能及感染指标，调整抗生素使用方案，确保感染得到有效控制。关注术后镇痛，可采用多模式镇痛方案，减少阿片类药物用量，降低疼痛引发的应激反应与谵妄风险。同时加强营养支持与电解质紊乱纠正，促进器官功能恢复，改善患者远期预后。

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总结

脓毒症患者围术期麻醉管理的核心是“精准评估、个体化干预、多器官保护”。术前需快速完成多系统功能评估与紧急处理，术中通过合理选择麻醉方式与药物、强化监测、精准调控循环呼吸功能，降低麻醉相关风险，术后做好ICU衔接与延续性治疗。麻醉科医生需紧密结合SSC指南与临床共识，动态调整管理策略，协同多学科团队，最大限度改善脓毒症患者的围术期结局。