医保 “小水池” 变 “大水库”，2026看病账单要变了

2026年，医保改革要动真格了。全国20个省份已经发文，准备把分散在各市县的医保"小水池"汇成省级"大水库"。这项写进"十五五"规划的改革，说白了就是把原来以县、市为单位管理的医保基金，提升到全省统一调配。普通人医保卡里的钱能支付的范围更广了，但去医院的路程或许会更远。

“小池塘” 变成了 “大水库”

过去近三十年，咱们的医保以县、市级统筹为主，相当部分地区是县级统筹：钱在本地收、本地管、本地花。这就导致两个很直观的问题：一是相邻两个县，医保报销比例可能差出十个百分点甚至更多，同一种药在这个县能报，在隔壁县可能就不能报；二是年轻人外出打工，医保关系还在老家，在务工地看病得专门办异地就医备案，不然报销比例会打折，早年还得自己先垫钱再回参保地报销。

这种碎片化管理最大的风险，是小池子禁不住大风浪。一个县要是突然冒出几例大病，或者老龄化严重，医保基金可能当年就穿底了。而另一个年轻人多、发病率低的县，钱又花不完。就像把鸡蛋分在几十个篮子里，每个篮子都晃晃悠悠。

省级统筹的核心，就是把全省几十个甚至上百个“小篮子”合并成一个“全省大篮子”。从风险管理角度看，这就是扩大风险池。参保人数从几十万扩展到几千万，使大数定律真正发挥作用。打个比方：一个县几十万人里，年度大病医疗总费用可能今年500万、明年1500万，波动剧烈难以预算；而一个省几千万人里，年度大病支出总额相对稳定，预测误差大幅缩小。基金的抗风险能力显著增强，更不容易因局部疫情或突发公共卫生事件而透支。

更重要的是，省级调剂金可以实现跨地区基金再分配。将经济发达地区和年轻人口较多地区的结余资金，调剂到经济欠发达或老龄化严重的地区。以广东为例，深圳、东莞基金长期结余充足；而粤西、粤北基金收支平衡相对脆弱，筹资压力相对较大。通过省级统筹，这种资金自动在省内流动，无需过多依赖地方财政补贴。对欠发达地区的参保人来说，这是实实在在的好处：报销比例更均衡，慢性病和长期用药的保障水平也得到提升。

“异地就医”正在消失

省级统筹最直接的红利，是消灭"省内异地就医"这个概念。现在去省会看病，哪怕同一个省，也得办异地就医备案，否则报销比例少10%-20%。2026年后，政策落地省内任何城市看病，刷卡结算跟在老家一样。

这对几类人是重大解放。在省会工作的漂族：户口在老家，工作在一线城市，以前最怕生病。省级统筹后，在省会三甲医院看病，享受跟本地人同等报销比例，不用再跑回老家开转诊证明。得了大病的老百姓：县医院看不了的癌症、心脑血管疾病，必须去省城大医院。以前转诊手续繁琐，家属得在老家医院、医保局之间跑断腿。以后直接去医院就行，该报多少报多少。随子女养老的老年人：很多老人户口在县城，跟着子女在地级市或省会生活。以前跨省、跨市买药报销是噩梦，现在只要在省内，去哪家医院都行，门诊、住院、慢性病开药一路畅通。

贵州的实践很有说服力。2025年全省居民医保省级统筹后，慢性病患者不用再为哪个县能报哪种药发愁，急诊抢救、生育医疗费用全省统一标准。

好医院更强，小医院更难

省级统筹像一把双刃剑。对病人是自由了，对医院却是生死劫。

经济学家说的"马太效应"——强者愈强、弱者愈弱——会在医疗市场彻底显现。当省内就医零门槛，病人用脚投票，必然涌向省会大三甲和区域医疗中心。

对顶尖医院是黄金时代。患者基数从本市几百万扩大到全省几千万，疑难杂症、重症患者会源源不断。北京、上海的顶级医院之所以强，因为服务的是全国14亿人的转诊需求。省级统筹后，各省的小协和、小华西将迎来爆发期。

但对县城医院和乡镇卫生院，可能是灭顶之灾。以前靠异地就医不方便还能留住本地病人，现在病人说走就走，基层医疗的短板暴露无遗。我爷爷之前生病去县医院，但省级统筹后，基本上会带他省会顶尖医院。

病人不是故意折腾，而是基层确实看不好病。设备差、药品不全、医生水平有限。以前没得选，现在有了选择权，谁还留在小县城。

不同人群的处境

省级统筹并不是对所有人都公平普惠，它对不同人群的影响差异明显：。

年轻人“自由看病”：90后、00后习惯通过网络平台查询医院排名，然后选择最合适的就医地点。省级统筹后，他们在省内跨市就医更便利，挂号、结算、报销都更顺畅。由于年轻人身体健康、大病少，他们的医保缴费更多用于支持高风险群体。

慢性病患者“更有保障”：糖尿病、高血压等慢性病患者，需要长期用药和定期复诊。省级统筹后，药品目录在全省统一，报销比例也一致，无论是在县城还是省城，都可以顺利拿药。虽然过渡期可能会有目录调整，但整体就医稳定性明显提升。

老年人“两极分化”：行动便利的老人，可以跟随子女去省城或地级市的大医院就诊，享受更好的医疗资源；而行动不便的老人仍需依赖本地医院。如果基层服务能力跟不上，他们的就医体验可能变差，需要更多依靠社区医疗和家庭照护。

罕见病患者机会增加：罕见病用药和专科诊疗资源通常集中在省会或大医院。省级统筹让他们在省内定点医院报销比例与本地人一致，经济压力明显减轻。

医保局和大医院的博弈

省级统筹后，医保基金盘子变大了，但监管难度也随之上升。大医院吸引跨市、跨县病人，意味着医保支出更多集中在少数顶尖医院。如果省内大量医保基金向少数省城医院过度集中，基金安全就可能面临压力。 医保局不会坐视不管。

下一步，异地就医可能纳入 DRG/DIP 按病种付费管理，遏制大医院的过度医疗行为。具体来看，付费模式已从过去的按项目计价：做一项检查、开一种药就收一次费，医院 多做多收；转变为现在的按病种打包付费：一个病种核定一个总费用，超支部分原则上由医院自行承担，结余可留用，这就倒逼医院必须精打细算控制诊疗成本。

这对医院运营提出挑战。疑难重症本身成本高，如果付费标准过于固定，医院可能优先安排可控成本的患者，复杂病例面临压力，部分费用可能通过自费项目调节。

医保局也有对策。湖南的征求意见稿提出，对临时、省内非长期就医患者降低报销比例，以引导患者理性就医，避免大医院过度虹吸普通病例。

总体来看，省级统筹提高了基金抗风险能力，也给大医院带来了资金集中和成本控制的新压力。患者在享受便利的同时，医保局和医院之间的博弈也将继续。

普通人该怎么办？

2026年各省分步推进后，普通人的就医策略要跟着变：

重新评估你的首选医院。省级统筹后，省内所有医院都是你的选项。不妨花点时间研究：哪些医院在你得的病上有优势？哪些专家靠谱？以后看病别局限在市县，眼光放到全省。

慢性病用药提前规划。如果长期在老家开药，先确认你用的药是否在医保目录。建议在本地医院办个慢性病门诊定点，同时了解省城医院的开药流程，有备无患。

警惕"过度自由"的陷阱。虽然省内看病方便了，但普通感冒真没必要去省城三甲。一来路远折腾，二来可能面临报销比例下调。而且，非必要的异地就诊，医保可能不给你全报。

结语

医保省级统筹，本质上是用“大锅饭”解决“小灶吃不饱”的问题。它让普通人有了更多选择权，让医保资金更抗风险，也促进了省内福利的公平。但自由并非没有代价：基层医疗可能萎缩，大医院资源会被虹吸，医保基金监管难度也会加大，这些都需要配套政策来平衡。

理想状态是：病人想去哪儿就去哪儿，医院靠实力吃饭，医保基金不透支。2026年只是一个开始，真正的考验在于政策落地后如何兼顾效率与公平、自由与秩序。作为普通人，我们既要享受改革带来的红利，也要为可能出现的风险提前做好准备。毕竟，医保的钱是大家共同缴纳的，也最终需要大家共同守护。