上海居民大病保险可直接结算

市医保局介绍，2026年1月1日新年度开始后，为进一步方便居保大病人员就医，实施直接结算政策。居保大病人员办理大病登记手续后，持社会保障卡或者电子医保码等就医，所发生的大病费用可以在医疗机构直接结算，不再有跑商保公司申请报销的烦恼。

为实现直接结算，居保大病人员需到具有大病医疗资质的医疗机构或就近医保经办机构办理登记手续。大病登记后，所发生的大病费用拉卡直接结算。如有疑问，可拨打上海医保咨询热线：12393。具体政策问答，详见↓

政策问答

01

居保大病人员如何就医？

2026年新年度开始后，为进一步方便居保大病人员就医，实施直接结算政策。参保人员进行大病医疗的，需按规定到具有大病医疗资质的医疗机构或就近医保经办机构办理登记手续。在办理大病登记手续后，参保人员持社会保障卡或者医保电子凭证等医疗保障凭证就医，所发生的大病费用可直接结算。参保人员在外省市定点医疗机构进行门诊特病就医的，应当按规定办理异地就医备案手续。

02

本市城乡居民大病保险的适用对象是什么？

参加本市城乡居民基本医疗保险的人员，个人不缴费，均可享受本市城乡居民大病保险待遇。

03

本市城乡居民大病保险的保障范围是什么？

（一）参保人员因重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）、部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）在本市定点医疗机构所发生的医疗费用。

（二）参保人员中的本市高等院校在校学生因患血友病、再生障碍性贫血，以及中小学生和婴幼儿因患血友病在本市定点医疗机构所发生的医疗费用。

（三）参保人员在外省市定点医疗机构发生的门诊特病相关治疗费用。

04

本市城乡居民大病保险的待遇标准是什么？

前款医疗费用，在城乡居民医保报销后，参保人员在基本医疗保险政策范围内个人自负的费用，由大病保险报销60%，其中，属于本市医疗救助对象的特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、社会散居孤儿、困境儿童基本生活保障对象、民政定期定量补助对象的，由大病保险报销65%。剩余个人自负部分可由家庭共济资金支付。

城乡居民中已参加上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金的，依次由城乡居民医保、大病保险报销后，再由互助基金支付，剩余个人自负部分可由家庭共济资金支付。

05

连续参保人员有何激励奖励政策？

建立对城乡居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。自2025年起，对连续参加城乡居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高城乡居民大病保险最高支付限额3000元。对当年城乡居民医保基金零报销且于次年正常参保缴费的参保人员，次年提高城乡居民大病保险最高支付限额3000元。连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过当年最高支付限额的20%。

参保人员发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保缴费的，连续参保缴费年数重新计算。自2025年起，对城乡居民医保断保人员再参保缴费的，降低城乡居民大病保险最高支付限额，每断保1年，降低最高支付限额3000元，累计降低总额度不超过当年最高支付限额的20%。

资料：上海发布

编辑：周梦真

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