《看懂日本三十年，预见中国三十年》第十三章：铁饭碗的“效率”革命：从日本DPC改革看中国新医改

——当DRG/DIP遇上老龄化

2024年，中国医疗界正经历着一场静悄悄却惊心动魄的地震。多地医护人员反映薪资下降，医院开始严格管控耗材与住院天数，患者发现“住院难”或被要求“分段住院”。这一切的背后，是DRG/DIP（按病种/病组分值付费）改革的全面铺开。

这一幕，像极了2003年日本开始的那场“医疗再生”运动。

那一年，日本推行了著名的“小泉医疗改革” ，引入 DPC（诊断群分类） 支付制度和 国民护理保险。这场改革被后世称为“日本医疗再生”的起点，它成功扼制了医疗费用的失控增长，解决了医生短缺危机，但也留下了“医疗难民”和“效率至上”的后遗症。

作为学业规划师，我们必须透过历史的迷雾，看清医疗行业未来的底层逻辑。当“治病救人”被加上了“降本增效”的KPI，医学是否还是那个金光闪闪的“神之职业”？

001

旧模式的崩塌：当“大医院”被老龄化压垮

1、日本当年的“极乐世界”与中国的“三甲崇拜”

20世纪70年代，日本建立了让世界羡慕的“1970年模式”：政府高额补贴，公立医院遍布城乡，民众只需花很少的钱就能去权威大医院看病 。特别是1973年推行的“老人医疗免费制度”，《老人福利法》出台，老人看病——免费，本意是福利，但在后面却酿成了灾难。

按这个政策，你只要满了一定岁数，医院就是你家后花园，有个头疼脑热，去医院；家里没人做饭，去医院；夏天没空调，去医院！资料里写得明明白白，当时的日本老人把医院当成了养老院，因为医院里有免费的饭吃，有护士陪护，还不用花钱。

勋哥注：本章核心观点参考自《以日为鉴：衰退时代生存指南》（分析师Boden 著）。该书对日本衰退期的社会剖析入木三分，是我写成本书的重要指引。强烈推荐各位家长购买原书研读，以获得更完整的历史视野。

于是，大量日本老人将医院当成了养老院，有的老人仅仅是轻微不适，却长期占据急救床位，甚至产生了“不病以待”的社会心态 。

但是，当时间拉到90年代，日本进入老龄化深水区，慢性病（高血压、糖尿病）取代感染症成为主流，这些病有个特点：死不了，断不了根，得天天伺候，大医院的精英医生们被迫花费大量精力照顾需要长期康复的老人，导致急危重症患者无医可看 。

以前是年轻人得急性病，打两针抗生素就好了，床位周转快。现在是老年人得慢性病，住进去就不出来。资料里有个数据触目惊心：2002年，日本65岁以上老人的医疗费总额达到了18万亿日元，超过了其余所有年龄段的总和，年轻人不堪重负，“仇老”情绪在社会蔓延 ，财政黑洞怎么填，也填不满！

2、中国的现状：“看病难”的结构性错位

中国目前与日本90年代末的状态，有很多相似的地方！

三甲医院的“虹吸效应”特别明显，中国家长和患者迷信“三甲”，感冒发烧也要去协和、华西，虽然咱们没做到完全免费，但咱们有全世界最便宜的挂号费，你花几十块钱，就能挂上协和、华西这种顶级医院的专家号！这与日本当年“1000日元看大专家”的心态如出一辙 ，优质医疗资源被常见病和慢性病稀释。

老龄化的冲击越 来越大，2023年中国65岁及以上人口占比已达15.4%。虽然中国没有实行完全免费的老人医疗，但医保基金的压力日益巨大。老年患者长期压床、康复资源匮乏，使得大医院床位周转率难以提升。

医患矛盾在加剧，正如日本当年民众指责医生“服务不好、等待太长” ，中国医生也面临着巨大的道德绑架和工作负荷，却往往因为体制原因无法满足患者“既要便宜又要好”的诉求。

我们或许正在重复日本当年的那个困局： 用设计来应对“急性病”和“年轻人社会”的医疗体系，去硬扛“慢性病”和“老龄化社会”的冲击。

002

护理保险改革：剥离“养老”与“医疗”

1、日本的方案：把老人“请”出大医院 ，实行“医养分离”

面对医生短缺（缺口达13万）和床位拥堵，日本政府在2004年做出了一个关键决定： 医疗的归医疗，养老的归养老 ，三甲医院的医生是受过精英教育的，他们的时间应该花在开刀、救急上，而不是陪老人聊天，2004年，日本推出了“国民护理保险制度”（介护保险）。

介护保险制度（Long-term Care Insurance）：

建立独立的护理体系，鼓励老人去社区医院或养老机构，社区和养老院。负责康复、慢病管理、临终关怀，而不是挤占大医院的急性病床位 。

降维配置：

设立专门的“老人病床”。在普通病床，医生配置比例较高；但在老人病床，规定每48张床只需配一名医生（仅为普通床位的1/3） 。

这一招“釜底抽薪”，直接通过分流患者，化解了数万名医生的缺口，到2010年后，日本医生短缺问题逐渐缓解 ，除此之外还省钱，因为社区医疗比大医院便宜多了！

2、中国的尝试：“医养结合”的阵痛

目前中国现在也在推“分级诊疗”，也在喊“医养结合”，但说实话，跟日本2004年的改革比起来，咱们还基本处于“喊口号”的阶段，因为大家都知道社区医院好、不用排队，但谁敢去？大病不敢看，小病不放心。老百姓还是迷信三甲大楼里的专家。

从趋势来看，未来十年，中国一定会走日本这条路，而且会走得更坚决、更强硬！为什么会这样！还是一个原因：没钱！没人！

社区医院的崛起： 国家正试图通过医保报销比例的倾斜，将患者留在社区卫生服务中心。这与日本“将医生从精英化推向大众化” 的路径一致。

这意味着什么？ 这意味着“社区医疗”和“专业康养”将是中国未来三十年最大的金矿，也是最大的刚需。那些现在还看不起社区医院的人，以后可能连社区医院的床位都抢不到， 未来中国对 全科医生（GP） 和 康复治疗师的需求将井喷，而不仅仅是顶尖的手术专家。

003

DPC支付改革：当医生背上“KPI” ，从“按项目付费”到“DPC/DRG”

3.1 日本的DPC：以“效率”换“生存”

在DPC改革之前，日本医院的赚钱逻辑和中国过去几十年一样： 按项目付费。 病人住的时间越长，做的检查越多，开的药越贵，医院赚得越多，所以，那时候的医院和患者是“利益共同体”——我想多住几天蹭空调，你想多开点药赚提成，咱俩一拍即合，因为买单的是国家的医保基金。

2004年，日本推出DPC（Diagnosis Procedure Combination）支付制度 ，过去是“按项目付费”，住院越久医院赚越多；现在的DPC是“打包付费”， 住院越久医院赔越多 ，比如做个阑尾炎手术，医保就给医院打包支付5000块，你医院本事大，3天让人出院，成本只花了3000，那剩下的2000归医院赚，但是如果你的医院水平臭，让人住了15天，成本花了6000，那亏的1000医院自己贴！

医院要想赚钱、有利润，必须让患者尽快出院 ，病人不再是医院的“摇钱树”，而是变成了医院的“成本中心”。日本设计了复杂的奖励机制，如果患者比平均住院天数提前出院，医院能获得15%的额外奖励；如果超时，医院只能拿到极低的固定费用 。

政策的效果是非常明显的，日本 平均住院天数腰斩 ， 2014年平均住院天数仅为10年前的60% ，医疗费用确实控制住了，老龄化翻了三倍，医疗支出占比只涨了一点点。从财政角度看，这是巨大的成功。

但是副作用也是非常明显的，代价就是“医疗难民”和“推诿拒收”！

《以日为鉴》中举了一个2008年东京孕妇的案例，看得人心惊肉跳。一个临产孕妇，被7家医院拒收，最后死在救护车上。为什么？因为医院都在搞“效率”，床位周转率拉到了极致，根本没有空床留给急诊，患者还没完全好就被赶出院，导致术后并发症增加 。

医院为了盈利，甚至会挑选病人，病情复杂的、可能亏本的、看着就像要住很久的老人，医院就不爱收。

3.2 中国的DRG/DIP：正在发生的“阵痛”

中国目前的DRG/DIP改革，核心逻辑也是“控费增效”。

你有没有发现，最近这两年，医生开始抱怨不赚钱了，护士开始抱怨活儿更细了，患者开始抱怨“怎么刚做完手术就让我出院”？

这就是改革的阵痛！我们正在经历与日本2004年-2008年类似的那个阶段！医院为了适应新规则，正在疯狂压缩成本，以前能开的进口药，现在不让开了；以前能多住的院，现在不让住了！现在看病要先算账。如果收治一个亏损病种（如极其复杂的并发症患者），科室绩效就会被扣。

随着医院结余减少，医护人员收入缩水，奖金普遍受到影响。这与日本改革初期医生收入下降、公立医院经营困难的情况高度重合 。

可以预见的是这种“效率至上”可能会成为中国公立医院的绝对主流。 未来的中国医生，会越来越像流水线上的工程师，他们的KPI不再是“治好了多少疑难杂症”，而是“这个DRG病组你有没有亏损”、“你的周转率有没有达标”，这很残酷，很魔幻，但很现实！在这种制度下， “神医”会减少，“标准化的医疗工匠”会增加， 咱们老百姓得习惯这种冷冰冰的、但是高效的工业化医疗。

004

医患关系意外变好！

日本当年也经历过患者拿刀砍医生、医生对患者冷脸的阶段，但你现在去日本看看，医患关系很和谐，甚至很客气。

为什么会这样？是日本医生医德突然变好了吗？还是日本患者素质突然高了？其实都不是，原因正如《以日为鉴》里说的那样：“医患矛盾的解决，是一个顺其自然的过程。”

当DPC制度把规则定死之后，医生和患者都没得选，以前患者觉得医生开贵药是为了拿回扣，但是现在患者都知道，医生开贵药医院要赔钱的！利益冲突的点，从“医生vs患者”，变成了“医院vs医保局”，医生和患者反而成了同一条战壕里的战友，或者说是“难兄难弟”。

而且，随着社区医疗的普及，大部分老年人的日常需求在社区就解决了，不用去大医院挤，怨气自然就消了。

这是不是我们想像中的好未来？

现在的医患冲突，本质上是 经济发展水平满足不了人民日益增长的健康需求，等咱们国家把分级诊疗做实了，等DRG把费用压实了，等大家习惯了“大病去医院，慢病回社区”，医患矛盾自然会像日本那样，在不知不觉中消解了。

005

结语：效率至上时代的“仁心”考验

日本用了20年，通过DPC和护理保险，完成了一次痛苦但必要的“医疗再生”。虽然付出了“拒诊”、“效率至上”的代价 ，但至少保证了全民医保没有破产，医疗系统没有崩盘 。

日本通过“介护保险”和“DPC制度”，在深度老龄化的泥潭里，硬生生把医疗体系撑住了，甚至还拿了世界第一。这很了不起。但作为普通人，我们要看到的不仅是宏观的成功，更是微观的代价，我们还要看到的是那被拒诊的孕妇，是那被“赶出”医院的老人，是那流水线上疲于奔命的医生！

中国医疗正站在同样的十字路口。DRG改革不是为了折腾医生，而是为了在老龄化浪潮下保住医保的救命钱，对于未来的医生而言，挑战不再仅仅是战胜疾病，更是 在冰冷的算法和KPI面前，守住那份温热的医者仁心 。

“有时候是治愈，常常是帮助，总是去安慰。” 在效率时代，这句话或许将成为医生职业价值的最后防线，日本的昨天，可能就是我们的今天；日本的今天，很可能就是我们的明天，看懂了日本这三十年，你就看懂了中国医疗不得不走的下一步。

在这场滚滚而来的时代洪流中，愿我们都能做一个清醒的幸存者，另外，给个建议：锻炼身体（这是废话，也是真理），因为在效率至上的医疗体系里，最好的策略就是——别生病。

尾注

关于日本平均寿命及医疗支出：

2003年日本平均寿命81.9岁，世界第一；改革首年支出33万亿，20年后44万亿。见上传文件《第十三章日本医疗再生改革》 24242424。

关于1970年模式及老人医疗免费：

1973年推行老人免费导致“医院养老”，1970模式导致资源集中于大医院。见上传文件 25252525。

关于小泉医改与介护保险：

2003年启动改革，2004年推行介护保险，分离医疗与养老。见上传文件 26262626。

关于老人病床配置：

规定每48张老人床配一名医生，缓解了1.3万名医生缺口。见上传文件 27。

关于DPC制度细节：

2004年颁布，提高自费至30%，按住院天数分段付费，奖励提前出院。见上传文件 28282828。

关于DPC的负面影响：

拒诊（孕妇死亡案）、再入院率上升、缺乏冗余导致新冠期间崩溃。见上传文件 292929292929292929。

关于中国背景资料：中国DRG/DIP改革： 国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》。

中国老龄化数据：

国家统计局2023年国民经济和社会发展统计公报（65岁及以上人口占比15.4%）。

中国医护降薪传闻：

参考2023-2024年财新网、凤凰网等关于公立医院薪酬改革的报道。

这是我写给中国家庭的一封“避雷指南”。 我借用日本“失落三十年”的镜鉴，为你推演中国未来30年的职业变迁。

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