美国“斩杀线”真凶，就藏在你的药箱里

这些天，关于美国“斩杀线”的讨论，越来越激烈。

“斩杀线”的概念源自一个游戏术语，当目标的血量降低到一定程度，就可以发起“斩杀”。这被用来形容某种现象：由于很多美国人缺乏储蓄和应急资金，容易因为意外事件触发“斩杀”沦为流浪汉，甚至早早死去。

有人认为，这是美国社会最不堪的一道伤疤；也有人认为，情况倒也没有那么严重，美国流浪汉一般都有严重的个人问题，比如吸毒和精神异常。

在北美流浪而成名的网红“金牌讲师”，认为吸毒是“斩杀线”最重要的原因：

但凡他没沾这些东西，就是没吸毒啊，都活的好好的。

然而，我们在上一篇文章《》里指出：吸毒在美国，可能并不是简单的个人堕落问题。

大多数吸毒者也不是一开始就吸的，根据美国药物成瘾学会的说法：每5个吸海洛因的美国人里，就有4个最初是从吃止痛药上瘾开始的。

而美国的止痛药成瘾泛滥，却和一起药品丑闻事件有关，在一家医药公司的操纵下，数百万美国人在不知情中陷入了药物成瘾的泥潭。

这种止痛药，叫做奥施康定。

奥施康定在国内是合法销售的处方药，但受到《麻醉药品和精神药品管理条例》严格 监管，从处方权、用量到管理流程都严格限制，防止滥用和流入非法渠道。

它一般只用于重度的癌痛和手术后疼痛，不允许用于普通的急性疼痛或中轻度慢性疼痛。然而在北美，却一度被广泛用于治疗背痛、关节炎、牙痛等普通疼痛，甚至被用来寻求欣快感和缓解疲劳。

过去十几年，美国因药物过量致死的人数超过了毒品。

在铁锈带一个个被时代抛弃的城市里，止痛药奥施康定成为地下“货币”。有人因它暴富，有人为它丧命，本该缓解人们病痛的药物，却成了地狱的引路石。

萨克勒三兄弟

1913年，亚瑟·萨克勒，出生在纽约布鲁克林，他的父母是犹太移民，以开杂货铺为生，在异国他乡站稳脚跟后，亚瑟的两个兄弟莫蒂默和雷蒙德先后降生。

萨克勒三兄弟

成年后，萨克勒三兄弟都选择了医学。亚瑟·萨克勒专攻精神病领域，医学院毕业后，他在纽约做精神科医生，任职期间写了150多篇精神病学论文。

亚瑟亲历了二战后医学突飞猛进的大发展期，各种改变生命进程的抗生素和疫苗都被研发出来。与之不相配的，是落后、乏味的医药广告，亚瑟·萨克勒看到了其中巨大的机会。他在三十多岁的时候加入了一家叫“威廉·道格拉斯·麦克亚当斯”的名不见经传的医药广告公司。

1951年，39岁的亚瑟遇到了人生中最重要的客户——当时世界最大的维他命C生产商查尔斯·辉瑞公司。

辉瑞公司

1849年，查尔斯·费泽创立了查尔斯·辉瑞公司，主业是生产化工产品。南北战争时期，查尔斯·辉瑞向北军提供了大量药品，发了一笔“横财”，从此把药物也纳进了经营范围。

1928年，人类发现青霉素，查尔斯·辉瑞开始生产抗生素，其后逐渐把经营重心转移到抗生素领域，并借此在二战时实现了企业扩张。

1951年，查尔斯·辉瑞成功研发了广谱抗生素土霉素，实验证明，它对包括肺炎在内的50多种疾病都有效。亚瑟·萨克勒对辉瑞的销售总监说，“只要给我足够多的预算，我能让查尔斯·辉瑞的名字无医不知。”

辉瑞动心了，他们给了亚瑟前所未有的预算，一场铺天盖地的广告攻势开始了。

亚瑟的目的，是让医生随处可见这种药。

他在医学杂志投放大幅彩色广告，雇佣文案写了几千封明信片，寄给全美国的家庭医生、儿科医生甚至外科医生。他还在发信地址上“动手脚”，让其看起来是从世界各地寄来的，“土霉素治好了马耳他的产乳热”、“土霉素治好了澳州寇热”。

明信片寄出后，销售人员踏破了医院的门槛，亚瑟要确保每个开过药物处方的医生都收到宣传材料，他还在医生都会订阅的《美国医学会杂志》里塞进了8页的小册子《辉瑞药谱》。

一番现代营销操作，加上药物本身的疗效，土霉素在1952年的销售额达到了4500万美元，查尔斯·辉瑞的名声也跟着出了圈，把业务扩展到了13个国家，并正式更名为辉瑞。

这次辉瑞的成功，也为它四十年后“万艾可”（一种男人药）的上市奠定了基础——这款每秒钟就有四粒被服用的药物，使其成为美国最大的药企。

凭借土霉素的一战成名，亚瑟·萨克勒开创了现代医药广告的先河，他买下了自己任职的威廉·道格拉斯·麦克亚当斯公司，当了老板。后来三兄弟还买下了一家销售防腐剂、通便剂和耳垢清除剂为主的药品公司——普渡·弗雷德里克制药公司。

普渡制药成立于1892年，经营上一直中规中矩，亚瑟·萨克勒想要点石成金，用自己的新模式造个巨头。

1963年，亚瑟获得了销售一种名为“安定”的新型镇定剂的许可。

他再次发挥他的营销天才，让销售员带着免费样品跟医生混个脸熟，然后在各大医学会议设置展台，当然还有医学期刊的全彩广告。

在对公众的宣传上，亚瑟首先选择对广大母亲“下手”，因为安定的广告是“缓解疼痛、舒缓压力”，一旦孩子生病或是哪里不适，最紧张的肯定是母亲。

其实，对医生来说更是如此，亚瑟知道，每个医生都会遇到因各种原因焦虑不堪的病人，“医生，我难以入睡”、“大夫办《医学论坛报》，笼络医生资源为己所用，一边捐助世界各地的博物馆、美术馆，把自己的名字跟名画、大师、学校绑在一起，但他最大的“作品”，还是用直销和密集广告催生了医药广告业。

亚瑟·萨克勒

1987年5月，73岁的亚瑟·萨克勒因心脏病去世，可他的故事并没有结束。

九年后，他成为首批入选医疗广告名人堂的5位候选人之一，普渡制药则用他留下的现代医药广告营销策略，推出了一种新型阿片类止痛药——奥施康定。

“不上瘾”

在主角奥施康定出场前，我们先来聊聊阿片类药物的起源。

人类种植罂粟的历史，可以追溯到两河流域农业文明形成之时，生活在西亚的亚述人发明了把罂粟切开抽取鸦片汁液的方法，而苏美尔人用来表示罂粟的象形文字，翻译过来就是“欢乐草”。

古埃及城市底比斯，曾是罂粟生产中心，那里的人把鸦片制成药物，后来经阿拉伯商人之手，这种药传遍世界，除了减轻痛苦和悲伤的疗效外，人们也发现了它致命的毒性。

19世纪初，德国药剂师弗雷德里希·瑟图纳，从鸦片中分离出一种催眠成分，能直接作用于中枢神经系统，改变人体对疼痛的感觉，他以希腊神话里梦境和睡眠之神摩耳甫斯将其命名为吗啡，与吸食鸦片相比，吗啡对疼痛的抑制更有效。

整个19世纪，全世界爆发了300多场战争，光是在美国内战中，就留下了数万名受伤后吗啡成瘾的士兵，以及遍布各州的罂粟种植园。

1853年，苏格兰医生亚历山大·伍德发明了皮下注射器针头，大幅提高了给药剂量的精确度。

包括伍德在内的很多医生都认为，针头会消除患者服药的欲望，但伍德的妻子亲身证明这个理论不成立，她自己成了有记录以来，第一个注射阿片制剂过量致死的人。

吗啡出现后，抽鸦片的人少了，含有吗啡的专利药销量开始大增，各地医生也在寻找所谓“不会上瘾”的吗啡。

1874年，英国医生奥尔德·赖特把吗啡与醋酸酐加热，得到了二乙酰吗啡。在试验中注射到小白兔体内后，出现了惊恐、渴睡、瞳孔放大、流大量口水及欲吐的迹象，还伴有心跳减弱等症状，赖特停止了研究。

1897年，德国拜耳实验室的化学家德雷泽，再次合成了二乙酰吗啡，经过人体测试，拜耳的工作人员形容自己有“英雄般”的感觉，于是就以德语“英雄（heroic）”为其命名，音译过来就是“海洛因”。

是的，今天贩卖50克就能判死刑的海洛因，最初被人们认为是不会上瘾、当作治疗咳嗽的药片出售的。

拜耳广告

那个年代，结核病日益流行，医生手里没有啥特效药，所以拜耳公司为海洛因设计的广告语就是“不会上瘾的口服止咳药”。

但是，上瘾的病例日益增多，舆论沸腾下，政府立法对阿片类药物加以管制，逮捕给瘾君子开阿片类药物的医生，很快，没人再敢以身试法了，海洛因成了黑手党牟取暴利的“商品”，以及催生了墨西哥、哥伦比亚等地的亡命毒枭。

海洛因的医用故事完结后，美国医生度过了对止痛类药物矫枉过正的几十年，即使遇到深受疼痛折磨的患者，也不会轻易服用阿片类药物，成瘾者被社会文化塑造成了异类。

疼痛或上瘾

1970年代，英国护士桑德斯，开办了一家临终关怀医院。在日常工作中，桑德斯接触了大量被疼痛折磨得死去活来的病人，她开始思考这样一个问题：

“不能为了不上瘾而摧毁病人的人格，如果人之将死，让其有尊严地离去不是比防止上瘾更重要的事吗？”

在她的临终关怀医院里，晚期癌症患者可以获得阿片类药物的治疗，无论他们是否感到疼痛，桑德斯也因此被女王封爵。

桑德斯的探索影响了医学界对疼痛的看法，世界卫生组织出版了一本书，用超过20种语言解释了疼痛治疗的步骤，还宣称摆脱疼痛是一项基本人权。

1972年，普渡制药下属的NAPP制药公司，开发出了一款定时缓释的吗啡药片，并被用于治疗临终病。

1984年，在NAPP的基础上，普渡制药发布了吗啡缓释片美施康定，该药主要用于癌症患者和术后患者。

医学的进步延长了癌症患者的生命，在这几个月至数年的生存期中，患者要承受治疗带来的疼痛，而美施康定就是响应桑德斯和世卫组织号召的“新药”。

1989年的一天，盐湖城圣十字医院进行了一场肺部手术，患者名叫多萝西。手术进行中，医生在多萝西的背部插入了硬膜外导管，并持续注射小剂量的阿片止痛药，之前此类药物一般用于孕妇分娩时。

手术结束后，多萝西的表现让医生们大为震惊，她完全不像典型的术后病人那样虚弱无力，而是自己站起来举手要了一杯咖啡，当时所有的医生护士都在旁边观察她喝咖啡，“没有恶心，意识也很清醒。”

这个手术可以说是美国疼痛治疗的里程碑事件，阿片类药物不再被看作洪水猛兽，通过制药公司的创新，定时释放的药物可以持续缓解疼痛。

医生们在面对晚期或术后患者时，也不必再承受巨大的心理压力，他们能提供的从安慰变成了真正的“希望”。

此后，医学界对阿片类药物的观点再次翻转：“既然阿片类药物能开给晚期癌症患者，那也可以治疗深受慢性疼痛所累的患者。”

八十年代末，医学杂志《疼痛》发表了一篇著名的论文，被称为“阿片类药物治疗慢性疼痛的独立宣言”。

该论文指出：“通过对使用阿片类止痛药的38例癌症病人情况调研，只有两人出现成瘾问题，而且他们还都有吸毒经历。因此，并不是每个服用阿片止痛药的患者都会上瘾。”

这篇论文引发了部分医生的愤怒，他们学医时受到的教育是：

“绝对不能过量用药，要在最长疗程内给患者开最小剂量的药，不能让患者对药物上瘾。”

另一方面，论文作者也被一部分人看作为患者仗义执言的斗士、打破禁毒教条的先锋，他们用活生生的个案驳斥反对者：

“面对患有关节炎、滴酒不沾的奶奶、面对抽过大麻的纹身大哥、面对上有老下有小养活一家人的建筑工人——这些被慢性悲痛折磨的普通人需要阿片类药物，你们怎么办？”

1990年，美国疼痛管理护理学会成立，该协会的口号是，“疼痛是第五大生命体征”，这一口号马上获得了美国退伍军人健康管理局的响应，把疼痛定为脉搏、血压、体温、呼吸之后，第五个衡量患者健康状况的指标。

美国医疗机构认证联合委员会也承认了这一认定，其中，加州药学会向其会员保证：“研究标明，正确使用阿片类药物的话，滥用的可能性极低。”

成瘾剂量

历经二十多年人们在疼痛和上瘾之间的“博弈”，普渡制药在1996年推出了镇痛类药物奥施康定 (OxyContin)。

该药只含有一种药物成分：羟考酮，源自鸦片衍生物合成的蒂巴因，从分子结构上看，羟考酮与海洛因相似，并在剂量上超越了1984年发布的美施康定。

奥施康定包含大剂量羟考酮，一般为40和80毫克，配合缓释配方，在几小时内送入人体，对疼痛患者效果显著。

推广奥施康定的公司，是普渡制药老板们的发迹之地——麦克亚当斯医药广告公司。与其它需要盯着时钟每两小时服用的止痛药不同，奥施康定的主要卖点是： “一天两粒，助你恢复正常生活。 ”

在前一年送审美国食品药品监督管理局，也就是FDA时，负责审查的FDA主管柯蒂斯博士给出了这样的意见：

“奥施康定很可能有成瘾的副作用，但又有减少患者每日必须服用的药片数量的好处，应当注意限制竞争的促销行为。”

离开FDA后，柯蒂斯博士入职了普渡制药。

1995年，FDA批准 了奥施康定10、20、40毫克剂量的药片，随后连80、160毫克也获得批准，FDA批准如此高剂量羟考酮药物的理由是：“通过减少快感的急剧增加，奥施康定不那么容易上瘾。”

纵观全美范围内的第二类管制药品生产商，只有奥施康定的外包装上允许附上这样 的标签，“缓释配方，延迟吸收，比其他羟考酮药品滥用的可能性更低”。

这一标签成了奥施康定大肆营销的底气，更讽刺的是，这个带有警示作用的标签还向上瘾者“透露”了滥用的方法，它在说明里提示患者，“不要将药片压碎，否则会释放出可能有毒的药物。”

而且，FDA在审查中也没有意识到奥施康定在水中溶解进行注射的问题，这些都成了上瘾者的“服用方法”。

在普渡制药举办的展会上，他们要求销售人员突出宣传奥施康定的安全性，一位普渡的前销售经理说：

“他们叫我说这药几乎没有致瘾性，还让我们告诉医生，这是有研究证明的，但不需要向他们出示。”如果非要描述药物上瘾的风险，“正确答案是不到1%”。

就这样，奥施康定成了美国三、四千万背痛患者的“福音”。正常用途之外，它还成了地下交易的“药物货币”，小诊所的医生用它“致富”，上瘾的患者用它换钱，毒贩则使它成为正常患者与毒瘾者的桥梁，“先是奥施康定，上瘾后转为海洛因。”

自1996年奥施康定上市以来，超过700万美国人使用后上瘾了，超过20万人死于过度用药，平均每天导致130人死亡。有人说，“每一粒奥施康定上都沾满了患者的鲜血”。

这款药物的受害者们，向普渡制药提起了诉讼，总计2600多起。

普渡找到了肯帮忙的法官，还通过了45亿美元的破产和解协议，企图就此摆脱罪责。但在去年，这项协议被纽约南区联邦法官推翻，“《破产法》不授权此类未经双方同意的非债务人豁免”。

普渡和萨克勒要面对的，将可能是2.2万亿美元——占美国去年GDP 9%的天价赔偿。

但是，再巨大的数字也无法让逝去的生命复活，更无法阻止众多药物依赖者一步步的走向吸毒，甚至走上街头去流浪。

一位美国医生对陷入药物依赖的人们说：没了“聪明药”，我们上不了大学；没了睾丸激素，我们无法健美；没了伟哥，我们无法保持亲密关系。现在，忘记这些吧，你就是自己的药。

部分参考资料：

1、梦瘾： 美国阿片类药物泛滥的真相作者，山姆·昆诺斯，上海译文出版社

2、The Family That Built an Empire of Pain,Patrick Radden Keefe, Newyorker

3、U.S. states seek $2.2 trillion from OxyContin maker Purdue Pharma: filings,Mike Spector,Reuters