中国保险行业十四五大盘点⑧丨从人保健康看2.5万亿自费缺口的新解法

在“十四五”收官、“十五五”开局之际，「今日保」推出《中国保险行业十四五大盘点》系列企划，旨在通过展现与剖析保险行业在“十四五”期间战略引领、产品创新、高质量发展方面的标杆企业，为行业在“十五五”阶段的转型升级提供清晰的案例参考。

在基本医保面临资金压力、人口老龄化加速、慢病负担持续加重的当下，商业健康险承担起“补位”职责——对医保无法覆盖的高端医疗需求、服务延伸、健康管理等提供补充保障。从政策层面看，2024年出台的“国十条3.0”明确提出“提升健康保险服务保障水平”。此外，透过《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》等文件可以看到，在“健康保障体系建设”和“商业健康保险在国家健康保障体系中的重要作用”方面也对行业提出诸多期待。

如此，与“十四五”时期相比，“十五五”时期的商业健康险的角色已经从补充保障，过渡为制度性支撑的一环。

从人身险行业整体发展与健康险市场态势来看，在“十三五”“十四五”期间，商业健康险虽然在此间实现了快速增长，然而这一两年来，健康险市场增速放缓，产品同质化、结构转型瓶颈显现。

一组数据便是佐证：2025年前9月商业健康险保费收入约8427亿元，同比增长仅约2.44%。

再看对比。

《2024 年卫生健康事业发展统计公报》显示，2024年我国卫生总费用已达9.08万亿元，但同期商业健康险的赔付支出仅为4052亿元，固然较十年前翻了七倍，但在全国卫生总费用中的占比仍只有4.5%左右；个人自费支出仍超2.5万亿元，占比约27%。

这意味着，尽管基本医保已实现全民覆盖，但在这样大的的个人自费缺口面前，商业保险的支付作用依然微乎其微。

在这种背景下，无论是在战略选择、产品创新、服务模式，行业都亟需优秀经营案例来提供示范路径。

而身为专业健康险公司的人保健康，无疑是行业中值得关注和研究的案例。

“十四五”期间，公司保费收入、新业务价值稳健增长，净利润明显改善，主要经营指标展现出良好态势。

2024年年报数据显示，公司全年实现净利润57.30亿元，新业务价值达65.13亿元，可比口径下同比增长143.6%。

今年第三季度偿付能力报告摘要数据显示，人保健康前三季度实现保费收入506.02亿元，同比+15.10%，较前值提升4.61个百分点，远超健康险行业整体增速。

事实上，之所以看人保健康，更因为当下的行业环境太需要信心了。原因无他，健康险行业保费增速连续三年徘徊在万亿关口之前，距离两万亿的目标，更是差了许多。这也使得，一些悲观的观点始终飘荡在行业之中。

但实际上，在增速放缓的表象下，结构性的生机正在萌发。

2024年，医疗险的占比超过了重疾险，成为健康险市场保费的最大贡献方，且依然保持着双位数的增长。这意味着，依旧有一些产品，是符合当下老百姓实际需求的。

这意味着，市场，还在。

故而，站在“十五五”即将开启、“国十条3.0”加速推进的节点，回顾人保健康这家凭借“好医保”等产品成长起来的专业健康险公司，对理解行业的明天大有裨益。

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-Insurance Today-

健康险最首要的就是产品

产品就是要解决问题

这需要一整套产品体系

对于保险行业而言，产品无疑是第一生产力。回看历史，每一轮行业的大发展，几乎都是由现象级产品打响第一枪的。十年前是百万医疗险，后来是各类重疾险的持续迭代。

但也正是因为对爆款的迷恋，在网红思维的裹挟下，太多的产品朝着同一个方向“卷”，拼地板价、拼噱头…但卷到最后，经营成果却往往难以沉淀。而且，这种快速的同质化，往往又会成为制约行业进一步发展的天花板。

那，产品到底是什么？其实就是保险公司针对客户具体痛点，给出的解决方案。

故而，对于保险公司来说，与其纠结在产品上怎么卷，不如先想想服务谁，要解决谁的痛点。

再一个就是，以我国人口之巨，需求也是多种多样的，每一种看似小众的需求，在庞大的人口基数下，也是极大的。

故而，就不可能靠一款产品打天下。建立产品体系，才是产品这一生产力最为根本的点。

而产品体系，其实也就是针对客户风险的管理体系。人保健康构建了一套覆盖从普惠入门、到中端改善、再到长期照护这些主流保障需求的客户风险管理体系。

首先是把普惠业务做实，解决有保障这一基本需求。

普惠业务，不光是把价格做低，更看重保障能不能长久。以“好医保”系列为例，这个产品主要解决了当时健康险市场的两个需求难题：一个是续保不稳定，一个是老人小孩保不上。

在续保方面，人保健康“好医保”从最早的保证续保6年、20年，升级到2024年的“旗舰版”，实现了癌症及心血管疾病终身保证续保。

在覆盖面上，通过不同版本解决“一老一少”的准入难题：针对少儿，不只报销医疗费，还加强了特定重疾和特药的保障；针对中老年人，把投保年龄上限提了上去，让以前因为年龄大被拒之门外的人群也能买。

这种全家都能买的布局，让商业健康险真正成了家庭的必备保障。

其次是把中端业务做宽，解决“生了病也能买”和“看病不排队”的问题。

在几百块的普惠医疗和昂贵的高端医疗之间，有一大批人的需求没被满足：有的因为生过病买不了保险，有的想去公立医院特需部看病不想排队。

人保健康的“人人保”税优医疗险，就是为了解决这个空档。这个产品最大的创新是分层承保：设计了健康体、次标体、既往症三套方案，打破了行业里“有既往症就拒保”的惯例。

哪怕是已经生病的人，也能获得专属的报销额度，突破了彼时普惠型产品额保障边界。同时，这个产品能报销公立医院特需部的费用，还支持个税抵扣。这不仅升级了产品，更是让身体不够健康的人群，第一次有机会通过商业保险用上更好的医疗资源。

最后还需要建立一套长期照护的保障体系，这也是长寿时代带病生存现实下的又一极为普遍的需求。

人保健康通过“温暖守护”等产品，整合术后上门护理、居家康复等专业护理资源，将保障从就医场景进一步延展到后续的康复环节。

至此，人保健康的产品逻辑就非常清晰了。

用“好医保”系列产品兜住最基础的医疗费用，解决“看病”问题；再通过“人人保”等中端产品解决“看好病”以及带病体投保的难题；最后用长期护理险去托底长寿时代普遍将面临的院后康复需求。

从普惠入门，到中端改善，再到长期照护，这三者环环相扣。这就是需求端最大的三个方面，几乎覆盖了当下主流人群的健康风险版图。

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-Insurance Today-

经营好一家专业健康险公司

还需要具备三大能力

制度理解力、风险经营力、生态协同力

在产品之上，一家专业健康险公司最核心的壁垒是什么？是专业经营能力。

健康险与寿险不同，具有高频、风险复杂的特征。靠单个产品的爆发，或许能撑起一时的保费，但撑不起一个可持续的体系。专业经营需要三种核心能力：制度理解力、风险经营力、生态协同力。

先看制度理解力。

对于商业健康险而言，放在任何国家，都是建立在基本医保之上的。只有彻底读懂了医保保什么、不保什么，才能精准地知道商保应该补哪里。是故，读懂医保，才能做好商保。

2009年，人保健康推出“湛江模式”，通过商业保险参与医保经办，介入医疗服务的全流程管控。后来在青岛等地探索的长护险模式，更是深入到了失能评估、护理机构管理等核心环节。

在读懂制度的基础上，人保健康更进一步，尝试用技术手段优化制度运行的效率。

典型者，就是人保健康的“宝鸡模式”。在陕西宝鸡承办门诊慢特病项目十余年中，通过“政府+商保+科技+健管”的深度融合，实现了慢病患者“在线申报、在线审核、在线认定、在线问诊、购药一站式结算”的全流程闭环。

这一模式将慢病资质申报审核时长从平均120天缩短至2小时以内，慢病基金规模也从启动之初的1850万元增长至2024年的3.73亿元 ，真正做到了让数据多跑路、群众少跑腿。

这种“经办”经验无疑是极为宝贵的，通过承办大病保险、长期护理保险等政策性业务，人保健康也对客户真正的痛点更清楚。基于这一经办的“制度直觉”，也让期在设计“好医保”“人人保”等产品时，能精准切中医保“断层”，把保障做实。

事实上，也正是凭借长期承办大病保险等政策性业务积累的实战经验，进一步强化了人保健康的风险经营力。

一方面，这种经验转化为实打实的数据能力，筑牢了商业险的风控防线。

比如，在人人保等产品后台构建了一套平衡效率与规则的智能风控系统。不仅支撑了互联网业务的高频理赔及部分案件的秒级结案，更利用医保数据模型对异常费用和不合理数据进行系统化识别与预警，在大幅提升理赔速度的同时构筑起控制赔付成本的数字化防线。

在支付端，人保健康大力推进“一站式”结算，2024年商保理赔直接结算金额达3.55亿元，一站式理赔服务量达412万件次，有效提升了客户的理赔体验。

另一方面，在数据防线之外，人保健康还主动介入治疗与康复环节，尝试通过专业医疗服务降低健康风险。

比如，针对复杂重疾，引入MDT多学科会诊提供第二诊疗意见，借由专家联合诊疗优化治疗方案并减少不必要的治疗试错成本；针对术后患者提供的上门护理，旨在通过专业伤口护理与康复指导降低感染风险及二次入院概率；面向慢病人群则配置家庭医生进行日常健康指标监测，辅助客户做好慢病管理与干预。

但是，对于保险公司来说，医疗资源太分散也太专业，要想给到客户真正的专业医疗服务，就必须得有一个覆盖广泛的医疗健康生态圈。这就是专业健康险公司经营所需要的第三大能力：生态协同力。

一般来说，这一生态协同力，要么靠既有的资源禀赋，要么靠自身的专业能力。在资源禀赋方面，人保健康依托中国人保品牌优势，连接数千家公立医院和数万家药店，充分调动集团内外资源。

同时，公司还成立专业健康管理子公司，力求建设覆盖全国的自有医疗健康服务网络，同时升级优化集团统一健康管理平台，逐步打造人保自有特色医疗、康复护理、慢病管理、药品供给等服务供应能力，完善客户健康干预、体检就医等全流程服务。

至此，若纵观全局，会发现这三种能力早已环环相扣，形成了一个互为支撑的经营闭环：制度理解力决定方向，风险经营力决定质量，生态协同力决定深度。这样一来，对于险企而言，便既能在政策调整中找到确定性，也能在行业发展的波动中保持韧性。

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-Insurance Today-

更长远的看商业健康险和险企

决定其商业价值的一定是社会价值

这是一个行业有没有价值的关键

如果说上述三大能力是险企生存的硬功夫，那么对行业本质的认知，则是决定能走多远的软实力。

对于健康险这一行业而言，面对的是人民群众的健康，这决定了其本身经营逻辑无法像普通商品那样简单直接。再加之在医保基金承压、老龄化浪潮加速的当下，既要努力补上医保空缺、满足客户需求，且还要基于自身既有的发展层次实现可持续的发展…如果商业健康险还仅仅盯着销售逻辑，比如如何筛选优质客户，那这条路大概率会越走越窄。

故而，健康险的经营逻辑，在前述三大硬核能力背后，更需源于对行业本质的深刻认知。

事实上，对于健康险而言，无论是医保改革的需要，还是客户的需求，亦或是自身发展的诉求，内在的逻辑共性，都是一样的：在国家庞大而复杂的医疗保障体系中，商业保险到底能扮演什么不可替代的角色？

一言以蔽之，商业健康险，或者说整个医疗健康保障领域，天然暗含社会管理功能。

这就是为什么“要想有商业价值，必先证明社会价值”这一观点在健康险市场愈发被认可的原因。

再看到开篇提到的两万多亿近三万亿自费这一就医现状，填补这个缺口，就是商保最大的商业逻辑和社会价值所在。

是故，商业健康险必须主动走进公共保障体系，从而兼具医保和商保两个角度。为此，从大病保险的经办，到惠民保的落地，再到长期护理险的试点，人保健康承接了大量的民生业务，大病保险项目覆盖近7000万人，参与的长护险项目服务数千万人口。

这种“社会价值优先”的策略，不仅体现在大病医保这种“大基建”上，更渗透到了具体的民生痛点中。

例如在安徽六安等地创新的民政特困供养人员护理模式，将过去简单的资金救助改为提供“护理服务+护理补贴+质量监管”的三位一体服务，有效解决了“五保户”住院无人照料的痛点。目前该模式已覆盖安徽省8个地市、35个县区，为11.2万名参保人提供了约24万天的住院护理服务。

针对新市民群体，以上海实施的“新市民健康促进计划”为例，专门针对快递小哥高负荷、户外工作的职业特点，增加了猝死、防暑降温等特色服务，目前该计划已覆盖近1万个网点，超过28万名快递小哥加入了这项服务。

如此一来，公司不仅在G端、B端、C端积累了口碑，同时也积累了最为真实医疗数据，更重要的是，也更懂人民群众的保障需求。

而这一对普惠需求的深刻洞察，也就体现在了前文所提到的“好医保”“人人保”等产品的创新与设计之中。

从更长远的角度看，这种以社会价值驱动商业价值的路径，也正是健康险行业走向成熟的标志。未来，谁能在医保共建、民生服务、健康管理等领域跑通模式，谁能在医保协同、民生保障、健康管理之间找到稳定的平衡点，至关重要。

后记

商业健康险的最大确定性

商业健康险的发展和未来，想必行业中无人不看好。但当下这一阶段性的市场调整，也确实让人感到苦楚：后天是好的，但如何度过明天？

也正是这样的疑问，让本应充满确定性的商业健康险，多了一些不确定的情绪。

回望中国商业健康险发展，行业走过起步发展、专业化探索、社商融合、多层次保障四个阶段。在这个漫长的探索期里，对商业健康险的价值，行业有着太多次的追问。

对于这一问题，透过人保健康二十年的实践，或许能得出一二答案：商业健康险的生命力，在于对国家战略的深度融入，源于对民生健康需求的洞察。

从湛江模式的破冰，到好医保的普惠扩面，再到如今智能理算工场对运营效率的重塑，人保健康走的每一步，无不尝试在“人民所需”与“商保所能”之间找到最大公约数。

正如开篇所强调的那样，2024年人保健康已成为集团高质量发展的又一新动力。

这或许就是一家专业健康险公司在当前这样一个商保发展关键时期，为行业所带来的发展信心。

而坚守人民性，就是商业健康险最大的确定性。