权威发布！肥胖症多学科诊疗中心如何建？陈燕铭教授解读指南要点

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从“各自为战”到“协同作战”：肥胖症诊疗标准化团标破解行业痛点

整理：医学界报道组

审核专家：陈燕铭教授

肥胖症是由多因素交互作用所致的慢性病，有效减重有助于改善代谢并缓解相关疾病。然而，传统单学科干预存在明显局限，难以全面应对心理、行为及复杂并发症等问题，导致减重效果不理想且易复胖。由此，多学科联合诊疗（MDT）模式逐渐成为治疗重要方向。该模式整合多学科决策，其核心“3+N”框架中，“3”指营养、运动和心理三大基础干预，“N”涵盖药物、中医、针灸、微创手术等多种治疗，旨在通过个性化综合方案实现更好疗效。

目前，我国肥胖症MDT中心建设仍面临挑战。机构间在团队结构、干预方案与质量控制等方面差异显著，且多数缺乏标准化流程，不仅影响不同机构疗效的可比性，也制约了规范化管理的推广。

近期，由广东省精准医学应用学会牵头，联合广东省疾病预防控制中心及相关医疗机构制定的《医院多学科联合诊疗肥胖症中心建设指南》团体标准（T/GDPMAA 0018-2025，以下简称“团标”）正式发布，为肥胖症MDT中心的规范化建设提供了系统性指导。中山大学附属第三医院内分泌与代谢病学科陈燕铭教授团队对该团标进行了解读[1]，从团标核心内容、实践应用及落地挑战等方面展开深度分析。本文将整理核心内容，以飨读者。

一、核心价值：MDT为何成为肥胖症诊疗的“最优解”

肥胖症的病理机制复杂，涉及神经内分泌紊乱、代谢代偿失调、精神心理异常及多系统器质性损害，单一学科诊疗难以全面覆盖。MDT模式的核心价值在于打破学科壁垒，实现“1+1>2”的协同效应。

在患者层面，MDT团队通过多维度评估（包括代谢指标监测、减重动机强度、并发症情况等）制定个体化方案，有效降低复胖风险。例如，针对合并严重睡眠呼吸暂停综合征的肥胖患者，内分泌科、呼吸科、耳鼻喉科及外科专家共同协作，既能解决代谢紊乱问题，又能通过手术或无创干预改善呼吸功能，同时借助心理干预纠正不良睡眠习惯。

在医疗系统层面，MDT模式减少了患者反复转诊带来的资源浪费，缩短了平均住院日，降低了医保支出。国际诊疗共识已明确，肥胖症管理应建立包含医护团队、注册营养师、行为治疗师、运动生理学家、药师的核心团队，围绕“监测代谢指标、促进器官功能恢复、推动行为重塑”三大目标开展工作，这也是团标制定的重要依据。

在行业发展层面，团标的实施将推动肥胖症诊疗从“碎片化”向“一体化”转变，通过标准化建设提升医疗服务质量的同质化水平，为我国肥胖症防控提供可复制、可推广的实践模式。

二、团标核心内容：从组织到流程的全维度规范

团标涵盖MDT团队组织架构、建设标准、服务流程、质量控制等关键要素，适用于三级医院、已建立减重中心的二级医院及拟建设肥胖症诊疗机构的独立单位，核心内容可概括为七大方面：

（一）组织管理：三级体系+四类核心角色，破解“形式化”难题

团标创新性提出“专家委员会管理工作小组质量控制小组”三级管理体系：专家委员会主导质量控制监督，确保诊疗科学性；管理工作小组由院级领导牵头，统筹资源调配与制度设计；质控小组通过数据监测驱动持续改进，确保符合法律法规要求。该分层管理模式有效解决了传统MDT“形式化”的核心弊端，为可持续运行提供制度保障。

同时，团标明确四类核心角色的权责划分：

• MDT负责人：需兼具学术权威与管理能力，承担团队调度与风险管控，建议由内分泌科或减重代谢外科主任级医师担任；

• MDT主持人：作为流程引擎，确保循证决策与高效讨论；

• 诊疗专家：实行“5年高年资主治+或副高及以上职称”制，覆盖至少22个学科，分为核心学科与非核心学科。核心科室（营养科、康复科、精神心理科、内分泌科、胃肠外科等）常规参与诊疗决策，非核心科室（中医科、肾内科、呼吸科等）按需提供专科意见；

• MDT协调员：担任信息枢纽，负责病例整合、决策跟踪及远程MDT技术对接，需具备医学背景及中级职称，是团队高效运转的关键。

（二）硬件标准：分场景配置，保障数据无缝流转

团标针对门诊、住院、远程三类诊疗场景制定差异化硬件标准，从根本上破除信息隔阂：

• 门诊及住院MDT：需配备独立综合服务区域、配套工作平台、信息化办公设备，建议设置检查室及独立录像设备；

• 远程MDT：需建立独立中心，实行双协调员制，由信息科搭建加密通信及数据对接平台，保障跨院区/地市级协作的安全性与高效性。

（三）服务流程：全周期闭环管理，明确启动适应证

团标规范了门诊、住院、远程三类MDT的服务流程，实现诊疗全周期闭环管理：

• 门诊MDT：采用“固定专科固定时间”或“主诊科室召集”模式，协调员负责预检、预约、签署知情同意书及随访跟踪；

• 住院MDT：由主诊科室提交申请，行政部门统筹协调，通过联合查房实施干预，出院后发放随访工具包；

• 远程MDT：通过跨机构协作平台完成诊疗，实现资料审核、会诊实施、方案反馈的全流程闭环。

同时，为合理配置医疗资源，团标明确五大启动适应证：

• 常规治疗无效的重度肥胖症患者（需减重手术及多学科支持）；

• 继发性肥胖患者（如PraderWilli综合征、库欣综合征等）；

• 肥胖伴随生育障碍、多囊卵巢综合征等生殖内分泌问题者；

• 肥胖合并重度睡眠呼吸暂停综合征、心脑血管疾病或复杂心理问题者；

• 两次及以上体重反弹超过原减重值10%的患者。

（四）质量控制：多维度评估，构建保障闭环

医院行政部门需对MDT各环节实施全维度监督评估，包括：

• 运行情况评估：考察组织架构、资源配置、诊疗效能（年诊疗量、方案执行率等）；

• 病例质量效果评估：聚焦患者满意度、治疗效果、多手段治疗比例；

• 经济学评估：监测次均住院费用、围手术期总费用等，保障成本可控；

• 法律法规与信息安全评估：确保操作合规，采用分级加密策略防止数据泄露。

（五）费用标准：阶梯式定价，体现技术劳动价值

团标提出MDT费用应采用阶梯式收费结构，核心定价参数包括参与专科数量及专家资质层级。收费模式需兼顾基础医疗成本与医务人员技术劳动的附加价值，既保障医疗机构可持续运营，又避免患者负担过重。

（六）支撑体系：信息化+样本库，夯实发展基础

团标强调同步完善信息化系统与生物样本库建设：

• 信息化系统：自动整合诊疗数据，实现多学科信息实时共享，提升决策效率；

• 生物样本库：整合多中心、多病种生物资源，建立标准化管理体系，为临床研究与疾病预防提供数据支撑。

（七）随访体系：全周期健康管理，覆盖“生理心理行为”三维度

团标要求建立结构化随访体系，通过信息化手段结合移动健康应用，实现全周期管理。随访内容涵盖营养状况、心理状态、体重变化及血糖、血脂等代谢指标，相关资料需及时录入信息化系统，确保诊疗连续性。

三、四大落地难题与破局之道

尽管团标提供了全面指导，但医疗机构在MDT中心建设过程中仍可能面临共性挑战，对此团标给出了针对性解决方案：

挑战1：牵头科室不明确，领导力弱

解决方案：明确内分泌科或减重代谢外科为核心牵头科室，由科室主任级医师担任MDT负责人，医院层面正式授权并纳入绩效考核，强化领导力与执行力。

挑战2：激励机制缺失，专家参与积极性不足

解决方案：将MDT工作量与职称评定、评优评先挂钩，设立专项绩效，根据参与时长、案例难度、治疗效果科学核算分配；为参与专家提供学术交流机会，推动病例数据转化为科研产出，充分体现劳动价值。

挑战3：会议效率低下，难以形成明确诊疗方案

解决方案：建立“首诊医师预汇报+协调员预整理”制度，提前1-2天分发完整病历；设定会议规则，每例病例讨论限定20-30分钟，由负责人控制节奏，确保形成清晰可执行的诊疗计划并记录在案。

挑战4：缺乏统一质控与改进循环

解决方案：建立核心质控指标体系（平均会诊时长、方案形成率、患者随访率、体重下降达标率等），每季度由质控小组回顾数据，优化流程。

四、展望：构建肥胖症防控的“中国方案”

该团标以“3+N”中西医结合模式为框架，率先实现肥胖症MDT中心建设的标准化、同质化，深度对接国家“体重管理年”要求，通过筛选与分级转诊提升医疗资源效能，为区域协作提供基础设施支撑。但团标在落地过程中仍需关注三大局限：

• 一是目前其主要聚焦成人肥胖，儿童及老年群体的特殊需求尚未充分覆盖。建议儿童肥胖MDT纳入儿科内分泌专家，建立骨龄监测流程；老年肥胖诊疗增加肌肉衰减筛查，运动处方禁用高强度训练。

• 二是缺乏阶梯收费参考区间，基层医院定价难度较大。未来需补充卫生经济学证据，对比MDT与传统诊疗的长期费用差异，纳入并发症治疗费用节省等社会效应。

• 三是三级管理体系对医院资源要求较高，资源有限的医疗机构难以一步到位。建议分步实施，先整合核心团队开展基础协作与质控，融入现有管理体系，借助区域协作与远程会诊逐步完善。

肥胖症MDT中心建设是一个持续优化的过程，各医疗机构可依据团标方向与自身实际灵活推进。随着团标的逐步落地，我国肥胖症诊疗将告别“各自为战”的碎片化模式，迈入多学科协同的标准化时代。这不仅能提升医疗服务品质，保障患者安全，更能为健康中国战略下的肥胖症防控提供可复制、可推广的“中国方案”，让更多肥胖患者受益于科学规范的减重治疗。

参考文献：

[1]杨奕, 雷普润, 谭莺, 等. 规范肥胖症多学科诊疗中心建设：《医院多学科联合诊疗肥胖症中心 建 设 指 南》团 体 标 准 解 读 [J]. 中 华 糖 尿 病 杂 志 , 2025, 17(11): 1387-1391. DOI: 10.3760/cma. j. cn115791-20250728-00386.

本文来源丨医学界肥胖频道

责任编辑丨蕾蕾

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