躯体性妄想：诊断与治疗

躯体性妄想是一种以坚信躯体存在严重疾病、畸形或异常为核心特征的妄想性信念，尽管存在相反的客观医学证据。

本文基于麻省总医院会诊精神病学服务的临床经验与文献，系统阐述了躯体性妄想的临床定义、鉴别诊断、相关精神与神经疾病谱系及综合性管理策略。

临床案例：伴随精神病性特征的重度抑郁障碍

案例概述：患者A，男性，60岁，有高血压、甲状腺功能减退及前列腺癌病史。在经历多位近亲离世及本人接受前列腺癌手术后，其精神状态显著改变。

临床演变：患者出现夜间思维奔逸、反复思考死亡及无价值感。随后，其注意力固着于心率、血压及肠道功能，坚信自己患有危及生命的严重疾病（如“肾脏已关闭”、“消化道完全堵塞”），并因此拒绝进食饮水。尽管体格检查、实验室检查（肌酐水平正常）及腹部影像学均未见异常，患者仍坚持其信念，仅接受外科手术探查作为验证方式。

诊疗过程与转归：精神检查显示其情感痛苦、交流困难。入院后，全面的医学评估（包括脑部磁共振成像、甲状腺功能、维生素水平、代谢筛查等）均未见明显异常，蒙特利尔认知评估得分28/30，排除了显著的神经退行性疾病。最终诊断为“伴精神病性特征的重度抑郁障碍”。

经第二代抗精神病药物（初始使用利培酮，后因副作用换用阿立哌唑）治疗后，其躯体性妄想及关联的灾难化信念（如即将破产）逐渐缓解。然而，其社交焦虑与情感退缩症状持续存在。

鉴别诊断：核心概念的界定

• 超价观念：一种基于个人经历与人格、能够部分理解且对其行为有支配性影响的单一信念，其内容在特定文化或亚文化中有可能被接受。

• 妄想：一种与患者社会文化及教育背景不符的、坚信不疑的错误信念。原发性妄想难以理解，继发性妄想则可与心境、感知或其他异常心理现象相关联。妄想的内容为患者所独有。

• 强迫思维：一种闯入性的、通常引发电焦虑且被患者抵制（自我失调）的观念、冲动或意象。与超价观念不同，患者会对抗强迫思维。

相关疾病谱系：躯体性妄想的临床表现

躯体性妄想并非单一诊断，而是跨越多个诊断类别的一种症状表现：

1. 精神分裂症谱系及其他精神病性障碍：

• 精神分裂症与分裂情感性障碍：躯体性妄想可见，但较被害、关系等妄想少见。可能表现为古怪内容（如坚信器官被植入异物）。

• 妄想障碍（躯体型）：核心表现为持续至少1个月的单一或一组相关妄想，无其他精神分裂症的典型症状。躯体亚型约占5%，典型表现包括寄生虫妄想（Ekbom综合征）、坚信躯体畸形或疾病。妄想性寄生虫病是其经典表现，患者常伴有蚁走感等触觉性幻觉。

强迫及相关障碍：

• 躯体变形障碍：对感知到的外貌轻微缺陷的先占观念，可达到妄想性确信的程度（自知力缺乏）。

• 嗅觉牵涉综合征：坚信自己散发令人不快的体味。

双相及相关障碍、抑郁障碍：在伴有精神病性特征的严重抑郁或躁狂发作中可出现。抑郁相关的妄想常为心境协调性，如虚无妄想（Cotard综合征，坚信自己内脏腐烂或已死亡）。

物质/药物所致的精神病性障碍：多种物质（如兴奋剂、酒精戒断期）及药物（如皮质类固醇、某些抗生素、抗癫痫药）可诱发包括躯体性妄想在内的精神病性症状。

由于其他医学状况所致的精神病性障碍：多种神经系统疾病（如颞叶癫痫、亨廷顿病、帕金森病伴精神病、痴呆）、自身免疫性脑炎、代谢紊乱及感染（如神经梅毒、HIV）均可引发精神病性症状，包括躯体性妄想。

评估与管理策略

临床评估

首要任务是进行详尽的病史采集与全面的体格及实验室检查，以排除潜在的躯体疾病或物质影响。精神状况检查需评估妄想的具体内容、坚信程度、系统性及其对功能的影响。需系统排查前述各类相关疾病。

治疗原则

采用多模式综合治疗策略，目标在于控制精神病性症状、减轻伴随的痛苦及改善功能。

• 药物治疗：

• • 抗精神病药：为主要治疗药物。第二代抗精神病药（如利培酮、奥氮平、阿立哌唑、喹硫平）因耐受性相对较好，常作为一线选择。对于妄想性寄生虫病等，第一代药物匹莫齐特曾有使用，但现已较少作为首选。

  • 其他药物：对于伴有显著抑郁或强迫症状者，抗抑郁药（如SSRIs、氯米帕明）可作为辅助。有初步证据显示，氯胺酮可能在伴有精神病性特征的抑郁障碍中改善症状。

• 物理治疗：

• • 电休克治疗：对于药物治疗无效、症状严重危及生命或伴有紧张症的患者，ECT是一种高效选择。

  • 重复经颅磁刺激：作为一种非侵入性神经调控技术，其针对特定脑区（如颞顶联合区）的治疗作用正在探索中。

• 心理治疗：

• • 认知行为治疗：特别是针对精神病的CBT，通过挑战支持妄想的证据、检验替代解释、减少安全行为，帮助患者管理症状、减轻痛苦。

• 医患沟通与治疗联盟：直接对抗妄想通常无效且损害关系。建议采用共情、非对质的沟通方式，聚焦于患者的主观痛苦而非信念内容本身，使用“我们”的协作框架，共同制定以减少痛苦为初始目标的治疗计划。

参考文献

Rustad JK, DeSimone AC, Goodman ZS, et al. Somatic delusions: an approach to diagnosis and treatment. Prim Care Companion CNS Disord 2025;27(5):25f03990.

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