创新医药技术医保支付：国内外实践进展与优化建议

随着我国医药创新的加速推进，创新药、创新器械及新型诊疗技术不断涌现，如何让这些“高精尖”成果更快、更稳地进入临床，惠及广大患者，已成为医保支付改革的关键课题。创新技术因其“成本高、证据积累慢、经济性评价复杂”等特点，面临着一系列支付挑战。本文系统梳理了国内外创新医药技术医保支付的实践进展，并结合我国实际，提出若干优化建议，为我国构建更加科学、包容、高效的支付新生态提供参考。

一、背景与挑战：创新加速与支付改革并行

在国家创新驱动发展战略与医保支付方式改革的双重推动下，我国创新医疗技术进入快速发展期。2025年7月国家医保局发布数据显示，2018年以来，累计已有149个创新药（以1类新药为主）成功纳入国家医保药品目录，在新增药品中占比约17%。截至2025年5月，国家医保谈判药品的基金累计支出已高达约4100亿元，显示创新药准入规模持续扩大。2025年12月，国家医保局公布新版药品目录，新增114种药品，其中50种为1类创新药，总体纳入成功率升至88%；首版《商业健康保险创新药品目录》同步推出，纳入19种高值创新药。与此同时，医保支付方式的制度性变革也在同步深化。截至2025年底，按病种付费已在全国393个统筹地区实现基本覆盖，在病种和基金层面的覆盖率分别达到95%和80%。

已有研究表明，这种“打包付费”模式在控制医疗费用、优化资源配置方面成效显著，但也对创新技术的临床应用带来了新挑战：一方面，按病种付费可能诱导医疗机构通过分解住院、规避重症患者等方式降低成本，不利于高难度、高价值的新技术推广；同时，当创新技术费用显著高于组内均值时，医院往往基于财务风险考虑而降低使用意愿；此外，创新技术从上市到纳入医保支付通常存在较长时间滞后，不同层级的支付审核与评价流程也可能造成临床应用“空窗期”。在我国情境下，还存在真实世界证据积累不足、经济学评价能力有限、按病种付费分组方式对新技术的适配性不高等问题，甚至陷入“支付滞后—应用不足—数据缺乏—再度滞后”的循环。

面对挑战，我国医保体系积极应对，通过建立国家医保目录动态调整机制、探索对创新技术实施临时性的“除外支付”、推动“特例单议”个案补偿等，已初步构建起一个多层次、具有过渡性质的创新支付支持框架。但是如何在这一体系下，既控好基金“总盘子”，又激励“真创新”，仍是当前改革的关键。

二、国际经验：过渡支付、价值导向与动态管理

从全球看，在实施DRG类支付体系的国家，创新技术支付普遍面临纳入滞后、成本不确定、证据不足等挑战。各国通过多样化政策工具，在控费与创新之间寻找平衡，可为我国提供宝贵的经验镜鉴。

1.多元化的支付工具箱

（1）附加支付/单独支付：这是最直接的过渡性支持手段。例如，美国的“新技术附加支付”（NTAP）制度，允许符合条件的新药新技术在住院DRG支付之外获得额外补偿；其门诊部分则对新药设有3年过渡期的单独支付。法国的“附列表”（Liste en Sus）制度，将高价值创新药械临时排除在标准DRG（T2A）体系外，进行单独结算。德国则通过“新诊断与治疗方法”（NUB）程序，为医院应用尚未被DRG覆盖的创新技术申请临时额外预算。

（2）权重/系数加成：将创新激励融入权重加成体系，在定价端体现创新价值。如日本的新药上市时可依据其创新程度（如全新作用机制）、临床优势、满足未竟医疗需求（如孤儿药、儿科用药）等情况，获得“有用性加算”、“早期收载加成”等溢价系数，从而在源头上肯定创新价值，再通过DPC（诊断程序组合）付费体系进行总量控制。

（3）风险共担协议：欧洲多国及澳大利亚等广泛推行“基于实效的风险分担协议”（Performance-Based Risk-Sharing Agreement），由政府和药企共同签订，在产品上市初期给予较高医保支付，帮助其扩大应用；评估临床实效后确定最终支付水平并“多退少补”，兼顾医保可负担性。

（4）特例机制：为极新技术、无可替代的创新技术开设快速准入通道。例如瑞士采用品种目录(Spezialitätenliste,SL)个案特别报销，所有纳入SL的药品均可报销。对于目录外无替代的创新药，可通过第71a-d条款运用特例机制申请个案报销，快速获批，确保了制度刚性下的必要弹性。

2.共通的制度设计逻辑

尽管策略各异，这些实践经验的共同特点是：

（1）设立过渡期保护机制：承认创新技术早期成本高、证据不足的现实，通过设立有明确时限（如2-3年）的附加或单独支付，为其赢得市场准入和证据积累的早期空间。

（2）向主流支付体系的平稳过渡：大多数制度都设计了退出机制，或在定期再评估后，将技术融入常规DRG分组，或调整其支付标准，确保支付体系的长期统一与稳定。

（3）依据真实世界证据的动态管理：建立真实世界证据反馈与再评价制度，实现支付与价值的动态衔接。如德国的AMNOG评估、法国的再评价机制，都强调利用真实世界数据对药品疗效和经济性进行复审，实现“支付-证据-再支付”的闭环管理。

（4）价值导向的核心原则：无论采取何种工具，最终目标都是将有限的医保基金用于购买“物有所值”的健康产出。创新技术的支付水平，日益与其带来的临床获益、患者生命质量改善等核心价值相关联。

国际实践经验表明，按病种付费与创新技术推广并非零和博弈。通过合理的制度设计，可以实现协同共赢。

三、国内实践：地方先行先试与全国体系的构建

我国创新技术支付政策的演进，呈现出“国家顶层设计引导，地方主动创新探索”的良好局面。2025年以来，国家层面多项新政密集出台，如建立“商业健康保险创新药品目录”、明确创新药“除外支付”机制、将“特例单议”制度化等，显著增强创新药的支付保障能力。

在地方层面，多个省市结合本地实际开展了积极探索，例如：

（1）北京：率先建立新药新技术除外支付制度。出台《CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法》，为创新项目设置了清晰、严格的准入“门槛”，包括获批时间、医保编码取得、费用结构特征、医疗必要性以及最低临床病例量（如耗材类需累计≥50例）等，并给予最长三年的过渡期按项目付费，有利于实现创新项目从“先期单独保障—再纳入DRG”可预期路径的制度化。

（2）上海：产业生态与支付激励的协同。上海的政策突出“系统支持”，其《支持创新药械发展的若干措施》提出，针对谈判进入国家医保目录的创新药，前三年实行单列预算，不纳入当年医院医保预算总额；对创新技术，不限制应用新技术高倍率病例的比例，成规模的新技术应用可考虑独立成组。系列举措解除了医院使用创新药的财务掣肘，极大地释放了临床需求。

（3）杭州：渐进式并轨的“退坡激励”。杭州针对如达芬奇手术机器人等技术，设计了支付比例按年递减的退坡机制。例如，第一年医保补偿70%，次年降至60%，第三年50%，第四年完全纳入DRG结算。这种设计既给予了技术推广初期的成本缓冲，又通过明确的预期，倒逼技术效率和成本优化，最终实现与主流支付体系的平滑并轨。

（4）南京：DRG框架内的精细化调节。南京在不打破DRG点数法整体框架的前提下，通过引入“高新技术应用系数”、“学术系数”等多维调节因子，对应用创新技术的病例进行精准的点数加成。南京的多维调节机制有效提升了DRG支付对技术复杂性与创新价值的识别能力，使创新技术在DRG体系中获得相对公平的补偿。

（5）重庆：支付改革与创新支持同步设计。重庆在2025版DRG管理办法中，嵌入了对新药新技术的除外支付规则，明确对符合条件的新药新技术在应用初期按项目付费，后续再纳入DRG结算，使创新药在真实世界数据不足阶段即可获得稳定支付通道，同时确保正式纳入DRG前具备数据基础和成本测算能力。

然而，在各地区积极探索的同时，也显露出一些亟待解决的问题：一是政策碎片化，各地准入标准、证据要求、支付力度不一，不利于形成全国统一市场和企业稳定预期；二是工具短期化，当前措施多以临时性、补偿性为主，缺乏基于长期价值购买的成熟模型；三是管理粗放化，对于创新技术的成本测算、疗效跟踪、退出评估等精细化管理能力仍有待加强。如何在保障基金可持续的前提下为创新技术提供适度激励，是未来改革需要重点解决的问题。

四、优化建议：构建柔性、协同、可持续的支付新生态

基于国内外实践与现状分析，为推动创新医药技术支付机制迈向成熟，特提出以下系统性建议：

第一，构建柔性过渡支付机制，系统设计支付路径衔接。设立“创新支付通道”，对符合国家战略导向、临床急需的创新药械，启用“除外支付”或按项目付费，解决快速应用可及性问题；完善“特病单议”机制，将其标准化、透明化，作为应对高值创新技术个体病例的常规补偿渠道，同时开始系统收集真实世界数据；对于临床价值存在不确定性但潜力巨大的产品，可参考国际“附条件报销”模式，将支付与后续真实世界疗效证据挂钩，实现“为价值付费”；在充分数据基础上，通过细分DRG/DIP组、调整权重或分值，将技术费用平稳融入主流打包支付体系。

第二，建立全国相对统一、动态调整的技术遴选与评估标准。建议在国家层面组建跨部门的创新技术价值评估委员会，整合临床、药学、经济学、医保等专家资源，制定涵盖临床必要性、创新性、成本效益、预算影响等多维度的评估框架。各地可在国家框架下进行微调，但核心标准应保持一致，以减少企业应对成本，形成稳定政策预期。

第三，强化数据赋能与精细化管理能力。加快建设覆盖全国的医保大数据平台，特别是加强创新技术应用后的费用、疗效、生存质量等结果的追踪与收集。将真实世界证据（RWE）作为支付标准调整、续约谈判、风险共担协议执行的核心依据，推动医保支付从基于“历史成本”向基于“真实价值”迭代。

第四，突出战略购买，引导资源优化配置。医保支付应体现战略导向。对于国家/区域医疗中心承担的重大疑难疾病诊治任务，其所使用的创新技术，应给予更优厚的支付系数或成本补偿，发挥其技术创新与引领作用。

第五，大力发展多层次医疗保障体系。在基本医保“保基本”的同时，对于部分疗效确切但费用较高、暂时无法纳入基本医保的创新技术，通过政策性商业健康保险、城市定制型商业医疗保险（如“惠民保”）等渠道进行衔接。加快推进“商业健康保险创新药品目录”落地，明确基本医保与商保的保障边界与衔接规则，构建政府、市场、社会多方共担的良性保障格局。

创新医药技术的医保支付，是一项平衡基金可持续、产业创新力与患者可及性的系统工程。既需要借鉴国际通行经验，更需立足中国国情，在DRG/DIP改革的大框架下，通过机制创新与精细化管理，走出一条具有中国特色的“鼓励创新、保障可及、控制成本”的医保支付新路，最终让医药创新成果更好、更快地惠及每一位患者。

作者 | 曾雁冰 首都医科大学公共卫生学院卫生管理与政策学系副主任

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 刘新雨

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