重估健康险增长曲线：1万亿到2万亿跃迁下，下一个颠覆式创新是什么？

2025年，被寄予厚望的健康险行业，迎来一个关键时刻。2020年，监管部门曾提出“力争到2025年健康险市场规模超过2万亿元”目标，如今回望，这一目标实现了约一半。2019年至2024年，健康险保费保持持续增长，从7066亿元增至9773亿元，截至2025年10月，健康险保费达8943亿元，全年突破万亿大关近在眼前。

拉长周期来看，行业已在带病体承保、普惠产品创新、科技赋能风控等领域沉淀大量可复制的实践经验。而政策端的持续加码，从普惠保险支持文件的出台，到医保商保联动机制的优化，再到近日首个商保创新药目录的落地，更为行业注入全新发展动能。健康险“2万亿”的未来蓝图，或许正从这些新方向中萌发出来。

数据来源：国家金融监督管理总局

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2013—2024年

从普惠破冰到线上化，健康险的近十年变迁

2013年至2024年的十余年间，国内健康险行业经历了一段由普惠破冰到线上化的快速演进期。百万医疗险打开普惠化大门，惠民保全面铺开，重疾险病种扩展，医疗健康服务持续扩容。同时，监管体系逐步完善，技术成为营销、风控与服务的关键引擎，推动健康险在产品形态与服务生态上深度进化。

在医疗险方面，从百万医疗险到惠民保，普惠型医疗险快速兴起。2016年前后，泰康“健康尊享”、众安“尊享e生”等爆款产品率先把“百元撬动百万保额”带进市场，将百万医疗险推向大众视野，奠定了普惠健康险的基础。而后兴起的惠民保，则让医疗险的普惠性进一步扩展，从试点走向全国，覆盖人群不断扩大。根据《健康险2025展望报告》，2024年我国商业医疗险规模首次超过重疾险，以约44%的占比成为健康险第一大险种。

监管政策亦持续引导行业向高质量发展迈进。从2020年《互联网保险业务监管办法》的发布，到普惠保险指导意见出台，医疗险的规范化、专业化与普惠化明显提速。带病体人群被纳入保障，CAR-T、质子重离子等前沿医疗也被纳入保障范围，同时绿通、垫付、陪诊、特需病房等优质服务也成为标配。

在这样一个快速演进的阶段，那些兼具产品创新能力与技术优势的玩家开始凸显差异化竞争力，元保便是其中的典型代表。

元保是一家聚焦普惠健康险、以科技驱动为核心的互联网保险科技平台（与旗下公司合称“元保”）。自2020年上线以来，元保一直秉持着“用户思维”，以用户真实保障需求为核心，持续推动具有普惠价值的产品创新与服务落地。

百万医疗险的非标人群创新便是典型例证。早在2021年，元保便联合保险公司，基于非标体人群的特点，通过大数据、智能风控和在线核保模型，开发了市场上第一款全人群非标体的百万医疗险，让慢性病和亚健康人群也有机会获得更合理的承保条件，使健康险保障范围从“保健康人”扩大到“能保尽保”。

随着医疗技术进步和创新药械加速上市，患者对原研药、进口药、先进诊疗技术及优质服务的需求快速增长。元保顺势引入CAR-T疗法、质子重离子治疗，扩充院外特药清单，将更多前沿医疗技术纳入覆盖范围，同时持续迭代住院押金垫付、看病陪诊、重疾住院津贴等创新责任，全方位提升用户的保障体验。

以重疾住院津贴为例，元保在过去几年间持续提升保障力度：2021年，元保部分产品中的重疾住院津贴责任标准为每天100元、累计可赔付180天；2023年，进一步升级为500元/天；到了2024年，该责任提升至800元/天。

值得注意的是，这些升级已在真实理赔场景中发挥作用。据了解，今年就有一位元保用户在医疗险报销时，额外获得每天800元、共计8.8万元的重疾住院津贴，一张保单实现了就医养病、收入补偿等多重保障。还有一位元保用户自2020年起持续投保元保百万医疗险，每月保费不足百元，迄今已累计获赔35次，赔付金额达183万元，其中更涵盖108万元的CAR-T高额治疗费用。

而在重疾险侧，行业完成了从“单一重疾保障”到“综合风险管理方案”的升级。2013年后的十年，重疾险病种覆盖扩展至120余种，衍生出轻症、中症、重症分层、多次赔付、长期护理责任等多样化形态，这期间行业多在探索重疾/轻症多次赔付产品、重疾型长护险等解决方案。2013年至2020年重疾险保费规模一路攀升至5000亿元峰值，不过，在快速发展后，重疾险随后进入阶段性回调，2024年在健康险保费中占比约为43%，被医疗险超越。

而健康险的所有进化，都离不开技术的深度参与。移动互联网推动触达方式革新，场景化保险快速普及，大数据则让产品定制更精准、风控更智能、定价更动态。得益于互联网生态的蓬勃发展，数据显示，从2013年至2023年十年间，互联网保险保费从290亿元增长至4948.6亿元，年均复合增长率达 32.8%。此外，《2024年中国互联网保险消费者洞察报告》显示，2024年的线上购险率已经高达78%，与线下购险率几乎持平。

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2025年

普惠化和智能化趋势共振2万亿时代

1. 健康险的当下：医疗险进入创新期，重疾险普惠化趋势加速

进入2025年，健康险体量逼近万亿，依旧是保险行业创新最密集的领域。DRG/DIP医改推动百万医疗险加速迭代、中端医疗险强势走红，短期重疾险也迎来一波创新热潮。2025年9月出台的《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（以下简称《意见》），进一步点燃健康险产品的创新热情。

在这一趋势下，医疗险产品进入了保障结构重塑的新阶段：外购药、门诊、特药报销成为标配，保障从“大额住院”向“全场景医疗”扩展。顺应医改，元保率先行动，在升级推出的“超医保·百万医疗险（尊享版）”中，免赔额升级到“0免赔”、增加外购药可选责任，更有针对性地覆盖患者真实用药与就医需求。

行业端，“免健康告知”“外购药保障”等创新产品也持续涌现，如“蓝医保·好医好药版”特药目录的扩展，“众民保”中高端医疗险的免健康告知都是典型的产品。

重疾险方面，普惠化趋势显著。近年来受人口红利消退、消费群体更迭等影响，重疾险新单持续承压，但其发展空间依旧可期。今年以来，短期重疾险快速发展，百万保额重疾险热销，免健告与带病可投方案不断增多，“医疗险+重疾险”组合类创新产品也涌现出来，丰富了市场选择。《意见》明确支持分红型长期健康险，也为行业带来新的创新窗口。

在此背景下，元保推出“守护保·百万重疾险”，以“普惠价格撬动百万保额”为核心亮点，通过“一次给付+多次报销”的并行模式，兼顾一次性经济补偿和多次医疗费用报销。一张保单即可实现“安心休养+看病无忧”，为重疾险的普惠创新提供了一个全新解法。

政策端也在为商业健康险进一步“开路”。12月7日，医保局发布的首版“商保创新药目录”，5款CAR-T“天价抗癌药”产品被纳入其中。紧跟政策新导向，元保正积极推进相关健康险产品的优化升级，实现该商保目录的全面覆盖，在产品端持续延展保障边界，也在政策新周期下进一步回应用户对前沿疗法的日益增长需求。

2. 生成式AI强势赋能扩大普惠趋势，推动健康险服务迭代升级

技术革新则为健康险行业注入新的加速度。近年来，AI技术已深度渗透保险服务的全流程，从智能客服、自动核保，到高效理赔、个性化健康管理，成为行业提升运营效率、加速普惠化进程的核心引擎。进入2025年，随着DeepSeek等低成本开源大模型成熟落地，AI应用门槛大幅降低，也让健康险智能服务的规模化应用得以实现。

在客户服务端，元保是行业内较早将生成式AI大规模投入健康险交互场景的企业之一。其智能客服系统不仅能够识别并使用数十种方言进行自然交流，还能精准理解药品名称、病种术语等高频医疗专业词汇，并能够在用户情绪出现波动时，以安抚性话语回应，让服务更具人性化与共情能力。同时，元保还将大语言模型能力集成至人工客服工作台，可自动生成通话摘要、提炼关键信息、给出处理建议，并辅助身份核验与情绪识别，让人工客服的效率与质量同步提升。

在理赔端，医疗单据智能识别、智能审核和医疗数据直连等技术的应用，让健康险从人工理赔向智能理赔跃迁。

以元保为例，其打造的“一键上传”功能利用AI图像识别和自然语言处理技术，用户无需预先分类，只需一次性上传发票、病历、出院小结等材料，系统即可自动识别并分类，大幅降低理赔材料上传的时间；针对用户理赔纠纷和咨询需求，平台还推出“无忧助赔”服务，提供一对一理赔结论解释与权益协调支持，帮助用户解决理赔过程中的不确定问题。

科技赋能最终体现在普惠广度与深度的提升上。数据显示，元保目前的理赔用户中70%来自三线及以下城市，这一分布与我国人口结构分布高度契合（全国14亿人口中，有10亿生活在三线及以下地区），这也意味着保障切实触达到过去覆盖不足的地区，民生保障网被织得更密、更牢。与此同时，2024年元保理赔用户医保外费用中，元保医疗险报销比例达78%，相较2020年提升40%。从广泛的用户渗透到持续提升的报销比例，元保用科技赋能普惠保险，为广大普通人群筑牢了坚实的健康保障防线。

3. 未来：健康险迈向普惠化、智能化与一站式服务生态

展望未来，健康险正在步入一个由政策引导、技术变革驱动的新周期。

从2020年国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确商保是多层次医疗保障体系的重要组成部分以来，商业健康险相关利好政策不断涌现。今年《意见》明确鼓励探索“保险+健康服务”，而近期医保商保“双目录”落地，再次给商保医保协同发展按下加速键。顶层设计的持续加码，为商业健康险的未来指明路径，也为商业健康险释放了前所未有的制度空间。

正如北京大学应用经济学博士后、教授朱俊生所指出的，《意见》为商业健康保险带来了实质性的发展机遇，既有制度性支持（政策鼓励、试点放权、标准化推进），也明确了产品创新、支付改革、数智化应用、长期护理保险发展与医药协同等多个可落地的方向。

与此同时，新一轮智能化浪潮正推动健康险迈向更深层的场景化时代。AI助手、智能终端等新触点正在重构用户的交互路径，让保障从“被动选择”转向“主动出现”。例如，未来，用户的运动数据可自动生成个性化健康建议，家居设备可识别风险事件并自动匹配保单、发出理赔提醒，健康管理、日常保障与医疗服务将逐步整合为一体化的一站式健康服务生态。

也如元保集团创始人兼CEO方锐在《元保CEO全员信》中所言：如果说过去是“数字化保险”的阶段，那么接下来毫无疑问将是“智能保险”的时代。AI浪潮正在重塑整个金融服务体系，它正在让风险评估更精准，让服务体验更人性化，让保障更加普惠。在这个巨变的时代，AI不只是一个工具，而是一种全新的生产力。

在政策推动普惠深化、技术重塑服务生态的共同作用下，一个更普惠、更细分、更贴近真实需求的健康险体系将加速成型，“人手一份健康险”有望成为现实。随着普惠化和智能化趋势共振，新的发展动能正在蓄积，“2万亿”不再是遥不可及的目标。

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