甲状腺癌以既往症甲状腺结节为由拒赔医疗险，君审在上海法院获赔

我方当事人吴女士于2022年3月投保了一份住院费用医疗保险。2023年5月，她因体检发现甲状腺异常进一步检查，被确诊为“甲状腺乳头状癌”，随后接受了甲状腺切除术。术后，吴女士向保险公司申请理赔本次住院治疗产生的1.5万元医疗费用。

保险公司启动理赔调查后，调取了吴女士投保前一年的单位体检报告。报告显示，其甲状腺超声检查提示“双侧叶结节样改变，TI-RADS 3类，建议定期复查”。保险公司认为，吴女士在投保前已知晓自己存在“甲状腺结节”，而本次所患的甲状腺癌正是由该结节发展而来，因此属于保险合同中约定的“既往症”。根据合同条款，“被保险人在本合同生效前已患有的疾病或症状，本公司不承担保险责任”。基于此，保险公司作出了拒赔决定。

争议焦点

本案的核心争议在于两个层面：1. 投保前体检发现的“TI-RADS 3类结节”是否等同于本次确诊的“甲状腺癌”？2. 在未明确诊断的情况下，能否将此类常见的影像学发现直接认定为合同免责的“既往症”？

法理与实务分析

1. “既往症”的认定需以“明确诊断”为前提：保险条款中的“既往症”，通常指投保前已被医生明确诊断且知晓的疾病。它强调的是被保险人已知的、确定的健康问题。吴女士投保前的体检报告仅提示“结节样改变，建议复查”，这是一个影像学发现和观察建议，而非明确的疾病诊断。TI-RADS 3类结节在临床上意味着“可能良性”，恶性风险极低（<5%），医生通常的处理意见就是“定期随访”，这恰恰说明在投保时，该结节的性质是不确定的、未被确诊的。将一次性质待查的体检发现直接定性为“甲状腺癌”这一特定疾病的“既往症”，属于事实认定的重大错误。
2. “结节”与“癌”的医学关联性不等于法律因果性：保险公司主张“癌由结节发展而来”，试图建立两者之间的因果联系。然而，从医学统计上看，绝大多数甲状腺结节为良性，不会进展为癌。更重要的是，在法律上，证明“投保前的结节就是后来癌症的唯一或直接来源”的举证责任在保险公司。其无法提供病理学上的连续证据（例如证明癌细胞就起源于当初那个结节），因此这种关联性主张仅仅是推测，无法构成有效拒赔的法律事实基础。
3. 对免责条款的严格解释原则：“既往症免责”条款属于免除保险人责任的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条及第三十条，对于此类条款，保险人应尽明确说明义务，且当存在两种以上解释时，应作出有利于被保险人的解释。本案中，对“已患有的疾病”的解释存在争议：是严格指已被确诊的疾病，还是宽泛到包含所有影像学异常？依法应采纳严格解释，即只有在投保前已明确诊断为“甲状腺癌”或具有高度恶性风险（如TI-RADS 4C类以上）并经医生告知需要治疗的情况下，才可能构成此处的“疾病”。吴女士的情况显然不符合。

君审律所代理策略与结果

我们代理吴女士后，精准地抓住了保险公司论证中的两大漏洞进行反击：

• 第一，固定“未确诊”的关键事实：我们强调，投保前的体检报告在法律上仅构成一份“健康提醒”或“医学建议”，其结论是“复查”而非“治疗”。吴女士在投保时主观上并不知晓自己患有任何需要治疗的甲状腺疾病，更无从知晓会发展为癌症。
• 第二，击破“必然发展”的伪逻辑：我们向法庭提供甲状腺疾病诊疗指南，阐明TI-RADS 3类结节的性质与处理原则，从医学上驳斥了“结节必然癌变”的错误观念。我们指出，保险公司的逻辑是典型的“事后归因”，用已经发生的结果去倒推并不确定的起因，这不符合科学和法理。
• 第三，主张保险公司未尽到对“既往症”定义的明确说明义务：我们提出，保险公司在销售时，并未向吴女士清晰说明像“甲状腺结节TI-RADS 3类”这样普遍的、未确诊的发现会被归类为“既往症”并导致未来癌症不赔，这侵害了消费者的知情权与合理期待。

上海市某区人民法院经审理，采纳了我方观点。法院认为，被告保险公司将投保前性质未定、仅需随访观察的甲状腺结节直接认定为“既往症”，并以此拒赔后续确诊的甲状腺癌医疗费，该解释过于宽泛，加重了被保险人的责任，依据不足。判决保险公司向吴女士支付医疗保险金1.5万元。