麻醉技术｜超声引导下IPACK阻滞（一）

前言

全膝关节置换术（TKA）是治疗终末期膝关节骨性关节炎的最有效方法，是目前退行性膝关节病变治疗的国际标准，能有效缓解关节疼痛、纠正关节畸形、改善关节功能。然而TKA术后疼痛剧烈，影响患者早期功能锻炼。在加速康复外科（ERAS）理念的指导下，临床上关于TKA术后多模式镇痛的方案不断优化。近年来，腘动脉与膝关节后囊间隙（IPACK）阻滞【1】作为新的膝关节后方镇痛方式，因其对于膝关节后方疼痛镇痛效果确切、且不影响肌力的优秀表现，引起广泛关注，与其他阻滞联合应用能有效改善TKA术后疼痛、促进患者术后康复。

解剖基础

膝关节前部的神经支配主要由股神经的分支介导，膝关节前方由隐神经、腓返神经、腓总神经、膝内上神经、膝内下神经、膝外上神经和膝外下神经以及股内侧肌、股外侧肌和股中间肌神经支配。股神经起于腰丛，位于髂筋膜深面，主干粗短，随即发出众多肌支、皮支和关节支。肌支分布至股四头肌、缝匠肌和耻骨肌；关节支至髋和膝关节；皮支有股中间皮神经和股内侧皮神经，其最长的皮神经为隐神经，在股三角内伴股动脉外侧，下行入收肌管，在收肌管下端穿大收肌腱板行于缝匠肌和股薄肌之间，在膝关节内侧穿深筋膜，伴大隐静脉下行，沿途分布于髌下、小腿内侧面和足内侧缘的皮肤。针对膝关节前内侧镇痛，股神经阻滞曾是TKA术后常用的疼痛控制措施，具有较好的镇痛效果，但由于同时阻断运动神经纤维，可能引起股四头肌无力，对患者自主功能锻炼和早期关节活动产生限制，术后跌倒风险增加、运动迟缓【2】。股三角阻滞、收肌管阻滞由于能在不影响股四头肌肌力的情况下阻滞隐神经和股内侧皮神经，已逐渐取代股神经阻滞作为膝关节前内侧镇痛的主要阻滞方式【3、4】。

图1 膝关节的神经支配图[5]

神经支配

膝关节后部的神经支配主要由坐骨神经、腓总神经、胫神经和闭孔神经后支介导。坐骨神经起于骶丛，在股后区行于大收肌和股二头肌长头之间，发出肌支支配股后区大部分肌肉。坐骨神经下降至腘窝上角后，分为胫神经和腓总神经两终末支，在腘窝发出肌支、关节支至附近肌肉和膝关节。针对膝关节后方镇痛，常用的区域麻醉方式有坐骨神经阻滞、胫神经阻滞、关节周围注射。坐骨神经阻滞对膝关节后方镇痛效果确切，但是会导致膝以下肌力下降，影响患者术后早期康复运动【6】。 关节周围注射操作简单，常采用多种药物组成的混合物（包括长效麻醉药物、非甾体类抗炎药、肾上腺素等），俗称“鸡尾酒”，主要注射部位包括膝关节后囊、关节囊切口处、侧副韧带、皮下软组织等。但药物可能无法扩散到位置较深的膝关节后方，也可能损伤关节周围组织，并存在关节感染风险【7】。

膝关节后部感觉主要由腘窝神经丛支配，但由于人体解剖差异等各种因素的影响，腘窝神经丛的组成还没有统一意见。有研究认为，腘窝神经丛以胫神经分支和闭孔神经后支为主【8】。Tran等人【9】研究表明，分布于膝关节后囊的感觉神经来源于胫神经上下支、腓总神经或者坐骨神经前后支及闭孔神经后支。IPACK阻滞是指对腘动脉、膝关节后关节囊之间的间隙进行阻滞，它能够阻滞该间隙里走行的绝大部分神经，如腓神经前支、闭孔神经膝关节后支、胫神经下支、股中间神经内、外侧支、膝上外侧神经、膝上内侧神经等【10】。

IPACK阻滞目标位置在胫神经和腓总神经深部，主要作用于膝关节后囊来自坐骨神经的终末支。超声引导下于腘动脉及膝关节后囊之间注射局部麻醉药，可见药物在此部位扩散，包绕腘窝神经丛，对膝关节后方起到镇痛作用。IPACK阻滞远离重要的神经及血管组织，临床操作安全性较高。