大环内酯类抗生素在肺炎支原体肺炎中的合理应用

肺炎支原体肺炎

肺炎支原体肺炎(Mycoplasmal Pneumoniae Pneumonia，MPP)：也叫支原体肺炎，是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变，具有传染性，可通过飞沫及直接接触传播，一般好发于儿童及青年人群。支原体肺炎约占非细菌性肺炎的1/3以上，或各种原因引起的肺炎的10%。秋冬季节发病较多，但季节性差异并不显著。大部分患者预后良好，少部分患者可出现重症肺炎。

儿童机体发育尚不完善，抵抗力低，呼吸道防御能力弱，肺炎发病率及病死率均较高，故易受感染，危害严重。全球每年有超过两百万年龄<5岁的儿童死于肺炎，约占该年龄段儿童死亡人数的1/5，是儿童死亡的主要原因。

支原体肺炎的临床表现

支原体肺炎的主要临床一般表现为发热，热峰38-39℃，热型不定，热程1-12周；畏寒、乏力、头痛、咽痛；恶心、呕吐和腹泻等。呼吸道症状主要体现在咳嗽，初为干咳，后为顽固剧咳或百日咳样的咳嗽，同时伴有少量粘液痰或无痰，偶有咯血。婴幼儿表现为喘憋或呼吸困难。肺部X线特征象较明显，肺部体征相对较少。

从病原学的角度上讲，引起人类呼吸道感染的支原体是MP，支原体是能在无细胞培养基上生长繁殖的最小的微生物，大小介于细菌和病毒之间（0.15-0.3um），无细胞壁、无鞭毛、无动力、着色难，有膜及胞浆抗原。MP是引起儿童和青壮年呼吸道感染和全身性病变的常见原因。呼吸道上皮细胞的吸附作用让MP进入下呼吸道后黏附在气道上皮细胞表面，从而使黏膜上皮被破坏，纤毛运动丧失或纤毛脱落、粘膜下细胞浸润。

从病理学的角度上讲，肺部病变主要为间质性肺炎、支气管肺炎和急性支气管肺炎。其主要特征为肺泡内出现少量渗液,也可见灶性肺不张和气肿，间质常有炎性细胞浸润；支气管粘膜上皮脱落、坏死及中性细胞浸润；胸膜有纤维渗出性炎症；中枢神经受累者可有脑膜炎、脑炎及脊髓炎；心脏疾病患者可见心肌、心包炎症；尸检病例发现有DIC、管内有血栓形成和栓塞。

支原体肺炎的治疗

小儿MP肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同，采取综合治疗措施。

一、一般治疗

⑴呼吸道隔离

由于支原体感染可造成小流行，且患儿病后排支原体的时间较长，可达1～2个月之久。婴儿时期仅表现为上呼吸道感染症状，在重复感染后才发生肺炎。同时在感染MP期间容易再感染其它病毒，导致病情加重迁延不愈。因此，对患儿或有密切接触史的小儿，应尽可能做到呼吸道隔离，以防止再感染和交叉感染。

⑵护理

保持室内空气新鲜，供给易消化、营养丰富的食物及足够的液体。保持口腔卫生及呼吸道通畅，经常给患儿翻身、拍背、变换体位，促进分泌物排出、必要时可适当吸痰，清除粘稠分泌物。

⑶氧疗

对病情严重有缺氧表现者，或气道梗阻现象严重者，应及时给氧。其目的在于提高动脉血氧分压，改善因低氧血症造成的组织缺氧。给氧方法与一般肺炎相同。

二、对症处理

⑴祛痰

目的在于使痰液变稀薄，易于排出，否则易增加细菌感染机会。但有效的祛痰剂甚少，除加强翻身、拍背、雾化、吸痰外，可选用必嗽平、痰易净等祛痰剂。由于咳嗽是支原体肺炎最突出的临床表现，频繁而剧烈的咳嗽将影响患儿的睡眠和休息，可适当给予镇静剂如水合氯醛或苯巴比妥，酌情给予小剂量可待因镇咳，但次数不宜过多。

⑵平喘

对喘憋严重者，可选用支气管扩张剂，如氨茶碱口服，4～6mg/(kg·次)，每6h1次；亦可用舒喘灵吸入等。

三、抗生素的应用

大环内酯类抗菌药物为目前治疗儿童MPP的首选抗菌药物。该类药物与MP核糖体50S亚基的23S核糖体的特殊靶位及某种核糖体的蛋白质结合，阻断转肽酶作用，干扰mRNA位移，从而选择性抑制MP蛋白质的合成。包括第1代红霉素；第2代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素；第3代酮内酯类如泰利霉素(telithromycin)、塞红霉素(cethromycin)等，用于MP治疗的主要是第1代和第2代大环内酯类抗菌药物，第3代尚未用于儿童MP治疗。阿奇霉素每日仅需1次用药，使用天数较少，生物利用度高以及细胞内浓度高，依从性和耐受性均较高，已成为治疗首选[10]。阿奇霉素用法：10 mg/(kg·d)，qd，轻症3 d为1个疗程，重症可连用5～7 d，4 d后可重复第2个疗程，但对婴儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重。红霉素用法：10～15 mg/(kg·次)，q12 h，疗程10～14 d，个别严重者可适当延长。停药依据临床症状、影像学表现以及炎性指标决定，不宜以肺部实变完全吸收和抗体阴性或MP-DNA转阴作为停药指征。

注射用乳糖酸红霉素

一、红霉素的结构特点、抗菌机制

由红霉素链霉菌产生红霉素是由红霉素链霉菌所产生的14元环大环内脂系代表性抗菌素。红霉素主要是抑制细菌蛋白质合成。其机制为不可逆地结合到细菌核糖体50S亚基的靶位上，14元大环内酯类阻断肽酰基t-RNA移位，而16元大环内酯类抑制肽酰基的转移反应，选择性抑制细菌蛋白质合成。

二、红霉素的抗菌谱

三、红霉素体内代谢过程

四、药代动力学

乳糖酸红霉素静脉滴注后立即达血药浓度峰值，血浆半衰期约为2小时，24小时内静滴2g，平均血药浓度为2.3～ 6.8mg/L，有个体差异。

乳糖酸红霉素除脑脊液和脑组织外，广泛分布于各组织和体液中，血清浓度高，在皮下组织、痰及支气管分泌物中的浓度也较高，痰中浓度与血药浓度相仿;在胸、腹水、脓液等中的浓度可达有效水平。红霉素主要在肝中浓缩和从胆汁排出。

本品不易透过血脑屏障，脑膜有炎症时脑脊液中浓度仅为血药浓度的10%左右。可进入胎血和排入母乳中，胎儿血药浓度为母体血药浓度的5%～20%，母乳中药物浓度可达血药浓度的50%以上。

五、资格优势

六、国家基本药物临床应用指南多次推荐

指南的法定意义

1、用药指南是指导和规范广大医务工作者，特别是基层医疗卫生工作者诊疗行为的法定依据 ；

2、要求加强指南的宣传培训，指导临床科学诊疗、合理用药，规范处方行为。

指南附件七 儿童感染性疾病的预防和治疗（从中截取的图片）

近年来, 肺炎支原体感染有逐年增加趋势, 且婴幼儿感染比例亦有增多趋势，并可累及多个系统, 其治疗方案也越来越受到医生的重视。

MP感染的特点是应用大环内酯类药物的疗效显著,,但疗程长达2～4周, 患儿的耐受性和依从性相对较差, 因此对于MP肺炎实施抗生素序贯疗法是大势所趋。

对于病情较重的小儿MP肺炎, 早期多有支原体血症, 因此, 宜静滴血清浓度较高的红霉素, 而不用只能维持高组织浓度的阿奇霉素, 以迅速杀灭肺炎支原体, 当控制住患儿的症状后, 再改用口服阿奇霉素进入序贯治疗。

红霉素、阿奇霉素序贯治疗小儿肺炎支原体肺炎疗效确切

选择符合MPP诊断标准的住院患儿196例，随机分为观察组及治疗组。

观察组给予红霉素15～30mg/( kg ·d) ,静脉滴注,每日1次,直至体温降至正常，继而给予阿奇霉素10mg/kg /d 口服, 每日1次, 连用3d，停4d，共用 2～3 个疗程。

对照组应用阿奇霉素 10mg/kg /d, 静脉滴注, 每日1次, 连用3d, 停4d, 体温降至正常后改为口服阿奇霉素, 剂量和用法同静脉, 共用 2～3 个疗程。

结果显示治疗组体温恢复正常时间、呼吸道症状消失时间、肺部罗音消失时间、平均住院天数均短于对照组。

结论：采用红霉素、阿奇霉素序贯治疗MP肺炎疗效好、经济、简单易行、依从性好。

大环内酯序贯疗法在儿童肺炎支原体肺炎治疗中疗效确切，依从性好。

将135例急性期中度MPP患儿随机分为两组, 治疗组采用红霉素 -阿奇霉素序贯疗法 ;对照组给予红霉素静脉滴注 。（治疗组：采用序贯疗法, 先予红霉素30mg/(kg·d),1次/d，静脉滴注, 连用5～7d, 待病情改善后, 改为阿奇霉素口服10mg/(kg· d), 1次/d, 连服3d停4d为一个周期, 共2～3个周期。）

大环内酯类抗生素是治疗儿童 MPP的首选药物。两组均取得良好疗效, 总有效率比较, 差异无统计学意义 ;但治疗组不良反应发生率明显低于对照组, 差异具有统计学意义。

结论：序贯疗法治疗儿童 MPP疗效满意, 不良反应少, 依从性好, 值得临床推广应用。

这些观察结果均提示, 对于较严重的小儿MP感染先采用静滴红霉素, 待体温下降后改口服阿奇霉素, 效果显著, 且可缩短治疗天数, 从而减少静脉用药时间, 提高了患儿用药的依从性, 并降低了治疗的成本, 因此, 具有较好的临床实用价值。此法安全、依从性好、方便、经济、简单易行, 是一种值得临床推广的治疗方法。

抗炎及对免疫功能的影响

大环内酯类对于CAP患者双重治疗作用---抑制细菌生长和炎症反应

大环内酯类药物的抗炎机制

红霉素在肺炎治疗方面疗效较佳

喘息性肺炎患儿60例，随机分为两组，对照组给予青霉素静点，研究组采用红霉素静点30mg/kg.d；两组患儿均给予止咳、平喘及对症治疗。比较两组患儿症状恢复情况、咳嗽持续时间肺啰音消失时间以及平均住院时间。

红霉素对流感杆菌与链球菌均有显著的杀菌作用，而且可明显改善患儿呼吸道过敏症状，具有免疫抑制功能；红霉素药物能够通过抑制患儿的气管平滑肌达到抑制支气管收缩的效果，有直接的抗炎作用。

结论：红霉素可有效提高喘息性肺炎患儿治疗效果值得临床推广。

大环内酯类抗生素抗炎/免疫调节作用

小剂量红霉素长期治疗，具有抗感染、免疫调节作用。小剂量红霉素可用于治疗气道疾病如支气管扩张症、弥漫性泛细支气管炎、肺移植后闭塞性细支气管炎综合征、重度哮喘【1】。对隐源性机化性肺炎和脱屑性间质性肺炎有疗效【2】。

用法：小儿剂量为红霉素3~5mg/(kg.d)。成人每日口服红霉素400mg或600mg；克拉霉素200mg/d或400mg/d，或罗红霉素150mg/d或300mg/d,口服。阿奇霉素5~10mg/(kg.d),服3天，停4天。

大环内酯类抗生素可抑制BOOP前炎症因子产生，小剂量的抗炎作用和抗菌活性无关，因为小剂量时大环内酯类的浓度太低了，不足以发挥抗微生物的作用。

疗程：临床的治疗反应多在开始治疗的2或3个月明显。一般治疗至少需要维持6个月以上【3】。

美罗药业股份有限公司

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