甘肃省：医保数字员工智能体

一、开发背景

随着医保覆盖面持续扩大与政策体系日益复杂，基层医保经办面临多重挑战：一方面，政策更新快、条款繁杂，基层人员需频繁查阅海量文件才能精准回应咨询，且人员流动性大导致培训成本居高不下；另一方面，参保登记、信息核验等业务流程重复性强，人工操作不仅效率低下，还易因数据录入偏差引发合规风险；同时，内部公文撰写依赖经验积累，素材散落、模板不统一导致工作协同效率受限。在此背景下，基于多技术融合的医保数字员工应运而生。

解决的问题知识获取低效：医保政策、规章制度分散在各类文件中，人工检索耗时且易遗漏关键信息，新员工上手周期长。业务操作繁琐：信息填报、资格核验等流程需跨系统操作，人工重复劳动多，审批时效与数据准确性难以兼顾。公文创作滞缓：缺乏标准化素材库与智能辅助工具，公文撰写从大纲构思到内容生成全流程耗时久，且风格难以统一。

核心目标以“技术赋能经办、智能提效管理”为核心，构建集知识服务、业务自动化、文书创作于一体的数字助手，通过标准化技术架构打破系统壁垒，降低医保人员工作负荷，提升政策执行精准度与服务响应效率，最终实现医保经办服务的智能化、规范化升级。

二、功能特点

1、知识问答：政策服务的“智能智库”

基于RAG技术构建覆盖医保参保、报销等全领域的结构化知识库，整合历年政策文件、规章制度及典型案例，通过大语言模型实现精准问答。创新引入语音交互功能，支持医保人员通过语音提问（如“异地就医备案流程”），系统经语音识别后快速检索知识库，结合LLM生成条理化答案，并通过语音合成技术实时反馈，实现“无需动手、张口即答”。知识库支持动态更新，政策发布后可即时录入，确保问答内容与最新要求保持一致。

2、业务自动化：流程办理的“数字手脚”

采用“LLM+MCP+RPA”三位一体技术架构，将医保核心业务操作封装为标准化工具。其中MCP协议发挥“通用适配器”作用，实现大模型与医保信息系统、数据中台等多系统的无缝对接，无需定制化开发即可完成数据互通。通过LLM的意图识别能力，数字员工可自主判断业务场景，调度RPA机器人完成自动化操作，在信息查询、填报及业务办理等核心场景，数字员工可高效完成数据调取、信息录入及流程办理，显著提升医保经办服务效率与精准度。

3、公文写作：文书创作的“智能助手”

搭建全流程公文辅助体系，覆盖素材管理、模板调用、大纲生成、内容创作全环节。系统内置可自主维护的内部文档素材库，整合政策解读、工作总结等各类资料；提供请示、报告、通知等标准化公文模板，支持按需自定义修改。医保人员输入写作主题后，LLM可快速生成结构化大纲，基于素材库内容自动填充正文，同时提供语句优化、格式校正功能。针对政策解读类文稿，还能自动匹配相关政策原文作为佐证，确保内容严谨性。

三、应用成效

1、效率效能双向提升

知识服务效率：知识问答响应时效较人工查阅缩短九成以上，医保人员日均政策咨询处理量提升超1.5倍，无需再依赖纸质档案或资深同事支援；新员工借助系统完成核心政策学习与业务实操训练的周期压缩超六成，且考核通过率显著提高，降低人员培训对资深团队的依赖。

业务办理效能：业务自动化模块覆盖多项高频医保业务流程，处理效率显著提升，跨系统数据交互时间大幅缩短；以往需多人协作、耗时多日的批量业务，现在单人借助数字员工即可快速完成，极大减少了人力投入。

文书创作效率：公文写作辅助功能使日常通知、工作简报、政策解读等文稿撰写时间大幅减少，复杂报告的撰写周期也显著缩短；在政策密集发布期，医保部门公文产出时效性得到有效保障。

2、业务质量精准可控

政策执行准确性：RAG知识库与LLM的深度融合，使政策解读准确率维持在极高水平，因政策理解偏差导致的业务操作错误率下降超九成，确保医保待遇核算、报销审核等关键环节零偏差。

业务数据规范性：RPA机器人的标准化操作杜绝人工录入漏填、错填问题，系统内置数据校验规则（如参保信息格式、缴费金额逻辑）可实时拦截异常数据，业务返工率降低超八成，减少因数据错误引发的群众投诉与合规风险。

公文内容严谨性：标准化模板与素材库确保公文格式统一、术语规范，政策依据自动匹配功能使文稿合规性校验通过率提升，修改返工次数减少超七成，避免因表述偏差导致的政策传达误解。

3、资源配置优化升级

人力资源解放：数字员工承接超七成重复性工作（如数据录入、文件检索），医保人员可从机械劳动中解放，将精力投入到群众沟通、政策调研、疑难业务处理等更高价值工作中，人力价值利用率提升超五成。

系统成本节约：通过MCP协议的标准化对接能力，无需对现有医保信息系统进行大规模改造，系统集成成本降低超六成；同时减少人工操作对硬件设备的依赖（如多系统切换需多终端支持），硬件运维成本节约超三成。

4、服务体验全方位改善

内部工作体验：语音交互、一键操作等便捷功能，使医保人员日均操作步骤减少超八成，工作疲劳度显著降低；自主维护的知识库与素材库，让人员无需频繁跨部门索要资料，内部协同效率提升超七成。

群众办事体验：业务办理时效提升间接缩短群众等待时间，医保咨询响应速度加快使群众线上咨询满意度提升至95%以上；政策解读材料的标准化、精准化，也减少群众因信息模糊导致的“多次跑、反复问”问题，群众办事体验评分显著提高。

四、创新亮点

1、技术创新：多技术深度融合在医保领域采用“LLM+MCP+RPA+RAG”技术架构，通过MCP协议的标准化连接能力，将大模型的认知能力、RPA的执行能力与RAG的知识检索能力有机整合，解决了传统系统集成中“M×N”的复杂问题，实现多工具、多系统的即插即用与高效协同。语音服务的融入进一步打破交互壁垒，形成“语音输入-智能处理-语音反馈”的全流程便捷体验。

2、模式创新：“三位一体”的全场景赋能突破单一功能工具局限，构建“知识问答+业务自动化+公文写作”三位一体服务模式，覆盖医保经办、管理全场景。从政策咨询的“动脑”需求，到业务办理的“动手”需求，再到文书创作的“动笔”需求，形成完整服务闭环，真正成为医保人员的“全能助手”。

3、机制创新：可自主进化的服务体系建立知识库与素材库的自主维护机制，支持医保部门根据业务变化实时更新内容，确保系统服务的时效性与针对性；在工具封装层面，预留标准化接口，可根据新业务场景快速扩展自动化工具与写作模板，实现“业务发展到哪里，数字员工能力就覆盖到哪里”的动态适配。

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 徐冰冰 刘新雨