2026年度“北京普惠健康保”参保突破300万人

人民网北京12月17日电(记者鲍聪颖)12月16日，记者从北京普惠健康保项目组获悉，截至目前，2026年度北京普惠健康保参保人数已突破300万。参保结构呈现鲜明特点，主力参保人群集中在35岁至49岁，占比29.1%；其次是50岁至64岁，占比26.01%；65岁至80岁老年群体，占比22.47%。

从参保人群健康状况来看，健康人群占比超九成，充分体现了市民对提前规划健康保障的重视。在缴费方式上，医保个账占比52.21%，北京职工医保参保人可使用医保个账余额为自己和同属于北京医保的家人参保缴费。

项目组披露，2025年度产品的真实案例中，52岁的徐女士因肺癌在某肿瘤医院接受治疗，总医疗费用达529699.85元。经医保报销119944.37元后，需个人承担的医保内自付金额49308.68元、医保外自费金额360446.8元。徐女士以健康人群身份参保了2025年度“北京普惠健康保”，最终获赔256936.5元，个人支付152818.98元，直接节省近25.7万元。

2026年度保障升级后，类似情况的赔付金额将进一步提升。今年，健康人群医保内自付责任免赔额由30404元降至15000元，15000元至30404元之间费用新增25%报销比例，30404元以上仍按80%报销。若徐女士的案例发生在2026年度，医保内自付部分赔付将增加，整体获赔金额预计较2025年度多近4000元，个人负担进一步减轻。近三年连续参保且无出险记录的参保市民，医保外住院自费责任免赔额健康人群低至5000元，特定既往症人群降至15000元，报销门槛更低。

同样来自2025年度的真实理赔案例中，52岁的何女士在北京市某医院确诊脑胶质母细胞瘤，主治医生开出的药品处方需要使用肿瘤电场治疗电场贴片，该特药费用共计132998元，需要个人完全负担，好在该药品在“北京普惠健康保”特药清单内并符合其适应症，何女士以健康人群身份参保的2025年度“北京普惠健康保”，最终按60%赔付比例获赔79798.8元，个人仅支付53199.2元，节省近8万元，且享受药店特药直付服务，无需垫付。

此外，2026年度，特药保障迎来两大关键升级：一方面健康人群特药报销比例从60%提高至65%，既往症人群从30%提高至35%；另一方面2026年度特药清单增加至159种，新增CAR-T疗法、高值慢病用药等创新药品，病种覆盖87种，累计特药保额升级至150万元，减轻参保人的用药负担。

目前参保通道进入倒计时，2026年度“北京普惠健康保”参保时间将于2025年12月31日关闭，保障期限为2026年1月1日至12月31日。