伤寒论解读第71条（深入浅出讲伤寒）

71．太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。

五苓散方

猪苓十八铢(去皮) 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两(去皮)

上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。

白话解读：

这一条清晰地阐述了太阳病发汗后可能出现的两种性质完全不同的津液失调证，并给出了截然不同的处理方法。

第一种情况：津伤胃燥（轻证）

• 病机“大汗出、胃中干”。发汗太过，只是损伤了胃中的津液，导致胃腑失于濡润，属于单纯的津液亏损。
• 症状“烦躁不得眠，欲得饮水”。胃津不足，虚热内扰则烦躁；胃不和则卧不安；津亏口渴，所以想喝水。
• 治疗“少少与饮之，令胃气和则愈”
• 方法：让病人少量、多次地饮用温水
• 原理：骤然大量饮水，会冲击虚弱的胃气，导致水停中焦，变成水饮病。少量频饮，则能让胃气慢慢恢复，津液得以补充，自然痊愈。
• 此为自愈之法，无需用药。

第二种情况：气化不利，水蓄下焦（蓄水证）

• 病机：这是重点。汗法不仅伤了津液，更关键的是损伤了膀胱与三焦的气化功能。人体的水液代谢系统瘫痪了，导致喝进去的水无法正常输布和排泄，全部停聚在下焦，形成“水蓄于下，津不上承”的局面。
• 症状

1. 脉浮、微热：说明体表的邪气（太阳经证）仍未完全解除。
2. 小便不利：这是核心症状！由于膀胱气化不行，水液无法正常排出，所以尿少或者排尿不畅。
3. 消渴：指口渴而大量饮水，但饮后不解渴。因为水停在下焦，不能气化上升为津液滋润口腔，所以上面越喝越干，下面越蓄越多。

• 治疗五苓散主之
• 茯苓、猪苓、泽泻：直接利水，将停蓄在下焦的水饮通过小便排出。
• 白术：健脾燥湿，恢复脾胃运化水湿的功能。
• 桂枝：一药两用，既能温通阳气以助膀胱气化（治本），又能解肌发表以散残留的表邪。
• 方解
• 服法精髓“多饮暖水，汗出愈”。服散后大量喝温水，是帮助药力发挥。一方面补充津液，另一方面借温水鼓舞阳气，使阳气宣通，恢复气化。一旦气化功能恢复，就可能微微出汗，这标志着水道通畅，营卫调和，病也就好了。

临床思维总结与鉴别

第一种：津伤胃燥

第二种：蓄水证 (五苓散证)

核心病机

津液不足

气化不行，水液内停

口渴特点

口渴欲饮，饮后能解

消渴

，饮不解渴，甚至水入则吐

小便

正常或偏少

小便不利

(必见！)

治疗

少量频饮温水

(食养)

化气行水，兼以解表

(五苓散)

重要概念——“太阳腑证”：
本条的五苓散证，就是邪气影响了太阳之腑——膀胱的功能，导致其气化不利，故称为“腑证”。这与邪在经脉体表的“经证”（麻黄汤证、桂枝汤证）形成了表里部位的对应。

结论：
第71条是中医病机学和治疗学的典范。它通过对比告诉我们，同样是汗后口渴，病机有天壤之别。一为水量不足，一为水运失调。临证必须抓住“小便利与不利”这一关键进行鉴别。五苓散通过恢复人体气化功能来治水，体现了中医“通因通用”、调节功能的至高智慧。