新青年病例版考试辅导病例（十七）缩窄型心包炎非体外循环下行心包剥脱术的麻醉管理

病例整理：湖北省武汉市亚心总医院 刘彪

四川省内江市第一人民医院 蒋飞

湖南省益阳市第一中医医院 卜叶波

示教病例

患者，男性，48岁，身高155cm，体重65.5kg，因喘憋、乏力6年余入院。患者6年前走路时出现乏力、喘憋，休息后立刻缓解，夜间不能平卧，就诊于地方医院，发现双侧胸腔积液，多次抽取胸腔积液，症状有改善，但疗效不佳，后于上级医院诊断为心包炎。否认其他疾病史。现患者为求进一步评估手术时机，遂来我院就诊，门诊以“缩窄性心包炎”收入院。

入院完善心脏超声：左房扩大，主动脉窦部及升主动脉增宽，左室舒张功能减退，左室心尖部局部膨出（考虑憩室可能），心包增厚、回声增强（结合临床，考虑缩窄型心包炎可能），LV4.1/2.6，EF58%。头颅CT正常。肺部CT提示肺气肿。化验检查未见明显异常。术前诊断：缩窄性心包炎 心力衰竭 心功能Ⅲ级。给予低盐低脂饮食，监测24h出入量，对症治疗并进行术前准备，拟择期行心包剥脱术。

麻醉过程

患者术前于病房接受吗啡10mg皮下注射，接入手术室，在局麻下完成桡动脉穿刺置管以监测有创血压，ABP:161/99mmHg，HR99次/分，SPO2 99%，BIS 98。给予瑞马唑仑5mg，依托咪酯5mg，罗库溴铵100mg，舒芬太尼80ug，分次缓慢静推诱导，5min后置入7.5、胃管。超声引导下完成颈内静脉穿刺置管，置入TEE探头。采用静吸复合麻醉维持，因血压稍下降给予多巴胺3ug/kg/min泵入维持血压并增加肾血流量，开胸后按顺序行心包剥脱术，术中密切关注循环及心电图变化及时与术者沟通。手术历时4 h 25min，带气管导管送返ICU，术后7h，患者神志清楚，肌力基本正常，能自主呼吸，可咳痰，试脱机30分钟，患者无呼吸困难，生命体征稳定，充分吸痰，气囊放气，拔出气管导管。术后4天转入普通病房，术后8天出院。

提问

心包剥脱术的麻醉关注点有哪些？

分析：

心包剥脱术的麻醉管理需要了解其病理生理改变对循环的影响及术中可能发生的特殊情况及处理。增厚粘连的心包使心脏舒张活动受限导致心排出量降低，心率增快为其代偿机制，诱导期可选择多巴胺持续泵注维持一定的血压及心排血量，避免使用循环抑制强的药物影响血压及心率。术中需限制补液，加强心功能支持，关注手术步骤对心率、血压的影响，如剥离左室心尖部及下腔静脉易发生心律失常，下腔静脉壁薄，剥离下腔静脉开口缩窄环时易大出血。术后需充分镇痛，采用多模式镇痛可减少阿片类药物对循环的抑制。

知识点总结

一、缩窄性心包炎的病理生理及血流动力学变化

（1）缩窄型心包炎是由于心包的慢性炎性病变，引起心包增厚、粘连、钙化，使心脏的舒张活动受限，从而降低心脏功能导致心排量降低，进而全身血循环障碍。经证实结核病变最多见，其次为纵隔放疗、类风湿或创伤所致。

（2）病理改变：早期为炎性浸润、渗液聚集和纤维组织形成。后期心包纤维组织逐渐增厚、收缩和硬化，导致瘢痕形成，钙盐沉积可形成斑块或者条带状钙化，甚至形成完整的骨性外壳，压迫心脏和大血管根部而出现循环障碍。早期可出现心外膜下心肌萎缩，晚期广泛性萎缩，心室壁厚度明显变薄，由于慢性炎性浸润可以发生局灶性心肌炎，造成部分心肌纤维化。

（3）病理生理：由于缩窄的心包限制双侧心室的正常活动，右心室的舒张充盈受限，腔静脉回流受阻，静脉压因而升高，上下腔静脉入口处，特别是下腔静脉通过膈肌处常形成球状瘢痕压迫，引起体静脉扩张，颈静脉和上臂静脉怒张明显。肝脏由于慢性淤血而肿大，腹水，胸腔积液，下肢水肿。当左心室舒张充盈受限时引起肺循环淤血和压力增高，临床表现为呼吸困难。

（4）血流动力学变化：心脏舒张功能会导致心室舒张末压增高、SV（每搏量下降）、CO（心排）下降、最终导致血压下降。交感神经反射性兴奋出现代偿性心率增快是唯一的代偿机制，如果心率慢不足以满足心排量需要时则出现心源性休克。

二、心包剥脱术的术前准备、评估

（1）术前外科准备：加强全身支持，低盐高蛋白饮食，纠正低蛋白血症，心率过快可以使用小剂量洋地黄控制心率不超过120次/分。强心、利尿、补钾，纠正电解质紊乱，如有胸腹水可术前1～2天适量放胸腔积液、腹水。如为活动性结核感染患者建议行抗结核治疗3-6月，待体温及血沉恢复正常后再行手术

（2）术前麻醉访视：主要为外科术前准备查缺补漏，评估患者全身情况（是否贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等）、胸腹水情况是否干预治疗，开具术前用药医嘱（如吗啡、抗胆碱药等术前应用）

三、心包剥脱术的麻醉管理

（1）用药：因缩窄性心包炎患者对循环代偿能力有限，因此麻醉诱导需选择对循环功能抑制较小的药物：如依托咪酯、咪达唑仑、瑞马唑仑等镇静药，阿片类药物需缓慢静推，滴定给药，避免循环抑制，肌肉松弛剂则需避免组胺释放，可使用顺式阿曲库铵或罗库溴铵。维持药可使用吸入麻醉药和静脉维持，如使用吸入麻醉药需注意其对循环影响。同时备好心脏类急救药（本中心常备心脏类急救药8种：去氧肾上腺素100ug/ml、肾上腺素5ug/ml、多巴胺1mg/ml、去甲肾上腺素5ug/ml、利多卡因100mg、654-2 2mg/ml、硝酸甘油5ug/ml、异丙肾上腺素5ug/ml）。

（2）监测：除常规监测外，需进行动静脉穿刺置管，监测有创动静脉压力，监测麻醉深度，避免麻醉过浅或过深。有条件的中心可以进行心排出量监测或TEE监测，以指导术中容量补充及血管活性药物的使用。监测血气分析，为补液、纠正水电解质紊乱提供指导。

（3）容量管理：剥脱前原则为“量出为入”，即出多少进多少，维持血压稳定即可；剥脱后则需“限制补液”，因为剥脱后回心血量骤增，可诱发急性心衰、肺水肿，必要时剥脱前给予利尿剂。

（4）术中关注点：

①外科操作：外科操作对于缩窄型心包炎患者的血流动力学影响十分显著。胸骨撑开需缓慢，避免过度牵拉导致心包紧绷，心包紧缩会导致心室充盈骤减、血压骤降。

②电图：常规监测Ⅱ导联，手术牵拉及使用电刀可能诱发心律失常，应叫停手术，给予利多卡因或胺碘酮治疗。

③剥脱顺序：“先流出再流入，先左心后右心”。撑开胸骨后暴露升主动脉，从心脏前方开始向心尖方向剥离左室流出道，主动脉和肺动脉根部，再剥离右心室流出道及右心室，房室环，右心房，上下腔静脉缩窄环。分离下腔静脉入口缩窄环时可能会因静脉壁薄而出现大出血。

④剥脱后问题：由于心脏长期受缩窄心包的压迫限制，前负荷减少，心功能处于半废用状态。心包剥脱后，回心血量突然增加，长期处于半废用状态的心功能不能立即承担过重的前负荷，导致心功能进一步损害，出现低心排血量和低血压。为了心脏做功能适应增加的前负荷，往往需要给予增强心肌收缩功能的药物。可供患者选用的药物有多巴胺、肾上腺素、米力农、毛花苷C、左西孟旦，可根据心功能情况采用单一用药或联合用药。除增强心功能外，还需减缓心包剥脱后静脉血快速、大量回流到心脏的速度，避免心脏前负荷突然大量增加，使心脏赢得保护性适应时间。具体方法包括用扩血管药物将一部分前负荷暂时储存在血管内，硝酸甘油效果较好，同时需用利尿药逐渐将淤积在组织内的异常潴留液体排出体外，通常用呋塞米进行利尿。

练习题1

目前我国缩窄型心包炎最常见的病因是（ ）

A. 风湿性疾病

B. 结核分枝杆菌感染

C. 化脓性细菌感染

D. 真菌感染

E. 创伤性

练习题2

下列哪项是治疗缩窄性心包炎的措施（ ）

A.心包穿刺

B.心包切除术

C.强心利尿

D.抗结核治疗

E.β受体阻滞剂

练习题3

缩窄型心包炎最具特征性的体征是（ ）

A. 奇脉

B. 水冲脉

C. 交替脉

D. 脉搏短绌

练习题4

缩窄型心包炎患者超声心动图的典型表现是（ ）

A. 心包增厚、钙化，室间隔异常运动

B. 心室扩大，心房缩小

C. 心包积液增多

D. 二尖瓣反流

练习题5

患者，女性，53岁，身高162cm，体重58kg，5个月前出现体力活动后气促，自觉心率快，心悸、伴疲乏，门诊行心脏超声提示：心包增厚，双房扩大，左心室大小正常但舒张受限，吸气时室间隔运动异常。

第一问：根据上述临床表现及心脏超声应考虑诊断为（ ）

A.二尖瓣反流

B.肺心病

C.心包积液

D.限制型心肌病

E.缩窄型心包炎

第二问：为明确诊断最有价值的辅助检查是：（ ）

A:胸部X线检查

B:右心导管检查

C:磁共振成像

D:活组织检查

E:超声心动图

第三问：患者完善相关检查后申请麻醉科会诊，作为麻醉医生，查阅病历发现如下问题，你觉得哪些需要干预处理？（ ）

A.肝功能检验提示白蛋白19g/L

B.血常规提示Hb 65g/L

C.肺部CT提示大量胸腔积液

D.电解质检验提示血钾4.0mmol/L

E.心电图提示心率125次/分

第四问：患者完善术前准备后拟行心包剥脱术，下列正确的是（ ）

A.诱导药物丙泊酚120mg，阿曲库铵15mg，舒芬太尼50ug

B.患者血压下降考虑禁食水导致给予快速补液

C.患者血压低心率快，心电图提示房颤，给予毛花苷C处理

D.心包剥脱顺序为先流入道，后流出道，先右心后左心

E.心包剥脱前需控制输液，剥脱后可快速输液补充血容量

总结

总之，缩窄性心包炎手术的麻醉处理应加强术前心功能和全身情况的改善；纠正低蛋白血症、贫血、电解质紊乱；麻醉诱导宜采用对心肌功能抑制作用小的药物；术中关注外科操作，手术步骤等对循环，心律的影响；加强麻醉管理和监测，减少和及时发现术后低心排的发生。

参考答案：

练习题1.答案：B

解析：在我国，结核性心包炎是缩窄型心包炎最常见的病因。

练习题2.答案B

解析：心包切除术是缩窄型心包炎唯一有效的治疗手段，抗结核是活动期的病因治疗，强心利尿是术前准备措施。

练习题3.答案：A

解析：奇脉是缩窄型心包炎的典型体征，因心室充盈受限，吸气时脉搏减弱。

练习题4.答案：A

解析：超声心动图可见心包增厚、钙化，室间隔舒张早期异常抖动。

练习题5.第1问：答案：E

解析：缩窄性心包炎超声表现为：心包增厚、钙化的回声，心室正常趋小、心房趋大、房室交界后角变小；心脏多种结构舒张期运动异常，缩窄型充盈频谱图：“小心室大静脉”征、上腔及肝静脉血流频谱异常：泵血功能的异常。该患者具备缩窄型心包炎典型声像特征，因此考虑为缩窄型心包炎。

补充信息：入院后查体：平卧位颈静脉充盈，心率125次/分，心界不扩大，心音遥远，无杂音。腹部移动性浊音阳性，双下肢水肿。

第2问：答案：B

解析：右心导管检查可以明确诊断缩窄性心包炎，可发现肺毛细血管楔嵌压、肺动脉舒张压、右心室舒张末期压、右心房平均压和腔静脉压均显著增高并趋向于相等的特征性表现。错误选项（A）：缩窄型心包炎患者X线检查可有心包钙化，但是心包钙化并不是缩窄型心包炎的特异性诊断标准，其仅可辅助该病的诊断，不是确诊检查。错误选项（C）：磁共振成像对慢性缩窄性心包炎的诊断价值优于超声心动图，两检查均可用于评价心包受累的范围和程度、心包厚度和心包钙化等，可用于辅助该病的诊断，但不是确诊检查。错误选项（D）：活组织检查和心包腔纤维内镜探查可以帮助了解缩窄型心包炎患者的病因，但不是该病的确诊检查。错误选项（E）：心脏超声可以了解心包积液的量，此外增强的二尖瓣和三尖瓣多普勒E波会随呼吸而变化的这一特征对缩窄型心包炎的诊断很有帮助，可辅助检查但不是确诊检查。

第3问：答案：ABCE

解析：患者化验检查提示低蛋白血症、贫血，应该术前干预治疗。大量胸腔积液如影响呼吸，可于术前1～2天适量引流。心电图提示心率过快，可以使用小剂量洋地黄控制在120次/分以下。

第4问：答案：C

解析：A 丙泊酚对循环影响偏大，阿曲库铵有组胺释放；B血压下降可选择血管活性药物支持，避免快速输液；D心包剥脱顺序：“先流出再流入，先左心后右心”；F心包剥脱前原则为“量出而入”，剥脱后则需“限制补液”。

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参考文献

[1]李立环,等.临床心血管麻醉实践[M].北京:人民卫生出版社,2005:290-291

[2]邓小明,等.现代麻醉学[M].人民卫生出版社,2014:1298-1300

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