围观：关节内注射罗哌卡因后出现罕见的神经系统毒性反应

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病例警示：局部麻醉药系统性毒性反应（LAST）虽然罕见，但可能以意想不到的神经系统形式出现。

案例摘要

患者，50岁男性，BMI 24.2 kg/m²，因左膝半月板损伤行关节镜下半月板部分切除术。既往无特殊病史，无局麻药过敏史。

麻醉操作：术前准备0.5%罗哌卡因30ml（总剂量150mg），计划分三次（每次10ml）注入关节腔。操作采用25G针头于髌骨外侧中点进针，每次注射前均回抽确认无血。整个过程持续约50秒。

毒性反应发生过程：初始（前20ml）：患者无任何不适。第三次注射后：患者即刻主诉左下肢不自主肌阵挛，血流动力学指标稳定。

迅速进展：数秒内发展为全身性肌阵挛，随后出现完全性感觉运动功能丧失，对言语指令无反应。

关键特征：患者事后自述，在全身不能动弹期间，意识完全清醒，能听见周围所有声音，持续约20-30秒。

抢救与转归：立即识别与启动预案：肌阵挛出现即被识别为LAST，启动抢救流程。

基础支持：鼻导管给氧（3L/min），建立静脉通道（输注生理盐水），持续生命体征监测（生命体征始终平稳）。

核心治疗：立即静脉推注20%脂质乳剂100ml。

恢复时间线：推注脂质乳剂后2分钟内，患者恢复反应。输注约40%剂量时，左上肢开始恢复运动，随后右侧肢体功能渐进性恢复。输注5分钟内，自主运动功能完全恢复。后续仅出现短暂站立性头晕，24小时观察无任何神经后遗症。

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讨论与启示

罕见的表现形式：类闭锁综合征

本例最特殊之处在于，患者出现了一过性类闭锁综合征表现：意识完全保留，但除听觉外所有运动输出功能暂时丧失。这不同于典型LAST常伴有的意识模糊或昏迷。

此前文献仅有星状神经节阻滞误入椎动脉引起类似表现的零星报道。本病例提示，即使在不涉及椎动脉的关节腔内注射，罗哌卡因也可能引起以皮质抑制为主的、罕见的神经毒性表现。

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剂量与安全

文献支持膝关节镜术后单次关节内注射150mg罗哌卡因是有效且安全的镇痛方案。本例说明，即使在“安全剂量”下，LAST仍可能发生。 毒性反应可能与注射速度、局部血管吸收变异等多因素有关。

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早期识别与脂质乳剂救治的关键作用

识别关键：关节内注射时，任何不自主的肌肉抽动（尤其是肌阵挛）都应视为LAST的早期预警信号，需立即停止注射并准备抢救。

救治核心：脂质乳剂是救治LAST的一线特异性药物。 本例在出现全身症状后立即使用，取得了迅速且完全的神经功能恢复，再次验证了“早期使用”的重要性。

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给同行的临床建议

始终回抽：即使关节腔内注射，每次注射前也必须回抽。

分次、缓慢注射：将总剂量分次注入，两次注射间稍有间隔。

持续监测与沟通：注射过程中及结束后一段时间，务必与患者保持言语交流，询问异常感觉。

时刻警惕：认识到LAST可以不表现为典型的心脏毒性或意识丧失，而以孤立的神经兴奋（肌阵挛、口周麻木）或罕见的皮质抑制（如本例）为首发。

有备无患：开展任何局部麻醉或镇痛操作（包括关节腔注射）的场所，必须备有20%脂质乳剂，并确保所有医护人员熟知其存放位置和使用流程。

案例总结

本例报告了一例膝关节镜术后关节内注射常规剂量罗哌卡因引发的罕见LAST，其特征为一过性类闭锁综合征。它警示我们：LAST无绝对“安全剂量”，任何局部麻醉操作都需保持最高警惕。

LAST神经毒性表现多样，意识保留的全身性运动不能是一种需要认识的罕见形式。早期识别、立即启动脂质乳剂治疗是获得良好结局的关键。

安全源于细节，警惕始于分秒。在追求卓越镇痛效果的同时，我们必须将患者安全置于首位，熟知并准备好应对每一种可能的风险。

内容编辑 | 刘梦娇

参考文献：Zhang K, Song L, Liu J, et al. Systemic toxicity and transient locked-in-like syndrome following intra-articular ropivacaine injection. Br J Anaesth. Published online ahead of print.