老年抑郁症：补脾除湿、养血安神，老中医自拟方及验案

王绵之曾说，脾为后天之本，在老年患者常伴较多基础病的情况下尤为重要。脾胃是气血生化之源，脾主思，其功能正常与否直接影响思维活动。若气血生成不足，会导致心神失养，可见性情低落、精神不振；若脾虚生湿成痰，痰湿进一步影响气血流通，或痰浊上泛心窍，或引发肝郁，肝为五脏之贼，肝血不足或肝郁化火可渐伤心神，是引发抑郁症的重要因素，即形成了脾虚—湿盛—肝郁—血滞—抑郁的链条。老年抑郁症的临床表现往往不引起人们的重视，主要为多种多样的躯体不适症状，如心率不稳、血压变动较大、失眠、便秘、纳食不香、体重下降，周期性发作；随之可出现精神症状，如情绪低落、记忆力下降、缺乏安全感、孤独悲观，甚至对生活无兴趣，严重者有自杀想法。

王绵之认为，抑郁症初期多为实证，日久由实转虚，损耗气血阴阳，形成心、肝、脾、肾亏虚等不同病变。所以，王绵之主抓后天这个根本，以补脾除湿、养血安神为治，常用自拟思脾饮（党参、白术、茯苓、甘草、薏苡仁、鸡内金、生麦芽、决明子、赤芍、丹参、枳实、柏子仁、郁金、石菖蒲、夜交藤）。方中以四君子汤加薏苡仁、鸡内金、生麦芽、枳实健脾益气、渗湿除满，削弱引发抑郁之源；加郁金、香附、赤芍、丹参调肝脾之血，对本病有截断扭转之意；加石菖蒲、夜交藤通心气、安神定志。

在此基础上，结合患者原发病动态辨证，针对临证虚实和基础病灵活化裁。肝郁气滞者，见胁满嗳气、情绪不宁，加柴胡、川楝子、青皮；肝郁化火者，见口苦口干、心烦易怒，加牡丹皮、栀子、龙胆草；痰气郁结者，见胸闷、咽中如有异物梗阻、苔腻脉滑，加瓜蒌皮、半夏、紫苏叶、浙贝母；食郁者，见胃脘胀满、嗳气嗳腐、不思饮食、大便不爽，加大黄、大腹皮、全瓜蒌；心阴虚者，见失眠健忘、多梦易惊、五心烦热、舌红少津，加炒酸枣仁、知母、玄参、天花粉；兼瘀血者，见胁胀刺痛、舌质暗或有瘀斑，加大赤芍用量。

验案举隅

秦某，男，63岁，1965年3月12日初诊。患者2年前出现入睡困难，思虑过多，有时悲伤欲哭，神疲乏力，兴趣减少，懒言懒动，注意力及记忆力均有下降，曾服中西药（不详）乏效。刻下：纳差，眠少，观之神情凝重、表情抑郁。舌淡，苔薄黄腻，脉左沉弦，右弦滑。

诊断：抑郁症（痰热内阻，阳郁不达，神机失和）。

治则：宣阳开郁，健脾化痰，畅达神机，宁心安神。

处方：党参、白术、茯苓、郁金、赤芍、丹参各15g，柏子仁、石菖蒲、决明子、枳实、天竺黄各10g，薏苡仁、夜交藤、生麦芽各30g。7剂，日1剂，水煎服，分2次服。

3月22日二诊：精神情绪明显好转，睡眠改善，可睡三四个小时，二便调，但易醒多梦，晨起困乏，仍有急躁。舌暗偏红，脉弦滑。上方加胆南星5g、黄连10g，再进7剂，煎服法同前。

4月2日三诊：睡眠大有改善，晨起精神情绪好，偶有胸闷欲哭，自身活动逐渐增多。上方去决明子、薏苡仁、天竺黄，加白薇15g，服7剂，煎服法同前。

4月12日四诊：对周围事物已经感兴趣，偶有心中烦闷，舌淡红，苔薄白，脉弦细。去黄连、胆南星，加竹叶10g，再服7剂，煎服法同前。

4月19日五诊：病情稳定，已无明显不适，偶有眠浅，即用四君子汤加合欢皮调理善后。

半年后随访，未见病情反复，能胜任日常工作。

中医古籍中无抑郁症之名，医家多从郁证认识本病。王绵之基于老年特定人群认识本症之内涵，由脾胃入手治疗，很有新意。该患者63岁，其发病之时正当退休后，精神失落感强，思虑过度，伤及脾胃，化源不足，心神失养；肝郁化火，气血违和，脑失所养，神机失和，造成系列精神症状。用四君子汤加祛湿消食化瘀清热之药，尤其是用生麦芽升发胃气、运转枢机、助肝疏泄，补中有疏，使湿浊痰瘀有散化之途，为治脾虚湿阻抑郁之要药。