医保商保“双目录”首发 支付分层的“中国方案”上线

中国商报（记者 马嘉）“终于谈完了，可以短暂休息一下了。”这是11月初，一位结束国家医保谈判的药企代表走出全国人大会议中心时说的话。12月7日，2025年国家医保药品目录及首版商保创新药目录正式发布，为这场行业年度“大考”画上了句号。

2025年国家医保药品目录新增114种药品，其中50种是一类创新药，总体成功率为88%，较2024年的76%有显著提高。同时，首次设立的商保创新药目录则纳入19种药品，5款CAR-T疗法全部成功进入商保目录。在过去的多次谈判中，这些单次治疗费用高达百万元的“天价药”一直未能纳入基本医保。

多位业内人士对中国商报记者表示，本次“双目录”首次同步发布，意味着市场期待多年的多层次医疗保障体系迈出了从理论到制度的关键一步，这让行业内的企业备受鼓舞。

图为在浙江省湖州市德清县新市镇乐安村卫生室，村民在刷卡报销医保。（资料图，图片由CNSPHOTO提供）

既有“基础餐”，又有“特色菜”

今年医保改革的最大亮点，是国家首次同步制定基本医保药品目录和商保创新药目录。如果说基本医保提供的是“营养均衡的基础餐”，那么商保则提供“特色菜”。

根据新政策，从2026年1月1日起，这两份“菜单”将同时生效。商保目录药品不占用医院医保额度，这解决了部分创新药长期存在的“进院难”问题，让创新药有了新通道。

一位参与谈判的药企代表对中国商报记者坦言：“以前一款药要么全进医保，要么全自费，现在有了中间选项。这种设计为创新药提供了第三条路，既非完全依赖医保，也非完全依赖自费。”

本次目录调整呈现出“创新导向”的特征。在基本医保新增的114种药品中，一类创新药达50种，占比超过四成，达到历史新高。恒瑞医药有10款产品首次被纳入新版国家医保药品目录，覆盖心血管疾病、免疫系统疾病等多个领域；而百济神州有两款药品进入商保目录，也展示了创新药企在高端市场布局越来越广。

恒瑞医药总裁、首席运营官冯佶表示：“此次公司有10款产品首次进入医保，将促进恒瑞创新疗法惠及更多的患者。未来，我们将继续加速推进前沿药物的研发与上市，并积极响应国家政策，努力提升患者用药可及性与可负担性。”

“真创新”企业备受鼓舞

医保、商保“双目录”公布后，多家药企表示，国家对“真创新”提供了前所未有的“真支持”，这让企业备受鼓舞。这种鼓舞并非仅仅源于更多药品进入目录，更源于清晰、稳定、可预期的价值认可机制。

以CAR-T细胞疗法企业为代表，它们的产品临床价值明确，但因“天价”无缘国家医保目录。商保目录为这类突破性疗法提供了专属支付通道，企业反响较为强烈。

科济药业明确表示，其CAR-T产品纳入商保目录“标志着支付体系在支持高价值创新疗法方面迈出了关键一步，释放了明确且积极的信号。”

科济药业联合创始人、首席运营官王华茂博士表示：“非常高兴看到我们的CAR-T产品赛恺泽首批纳入商保创新药目录，这体现了国家对创新药的高度认可与政策支持。此次纳入有助于进一步减轻患者负担，提升先进细胞治疗的可及性，让更多患者能从创新疗法中获益。”

此次“双目录”的公布，也令许多致力于全球首创或具有显著差异化优势创新药的企业十分激动。康诺亚表示，公司自主研发的国家1类新药康悦达（司普奇拜单抗注射液）纳入目录，不仅是国内自主创新成果惠及患者的重要一步，更是国家医保政策支持“真创新”的重要体现。

康诺亚董事长兼首席执行官陈博表示：“感谢国家对国产创新药临床价值和差异化创新的充分认可与有力支持，康诺亚将持续秉持‘真创新’理念，开发更多具有全球竞争力的创新药物。”

双重渠道减轻患者负担

对于患者而言，直接的感受是选择增加。曾经完全自费的药品，现在有了新的支付路径。

此次目录中，罕见病患者也较为受益。朗格汉斯细胞组织细胞增生症、地中海贫血症等相关用药被纳入基本医保，而戈谢病、阿尔茨海默病等治疗药物则进入商保目录。

以戈谢病为例，国内首个本土自主研发生产适用于12岁及以上青少年和成人I型和Ⅲ型戈谢病患者的长期酶替代疗法戈芮宁于今年5月13日获批上市。其研发方北海康成相关负责人说：“戈芮宁作为首款本土研发制造的治疗戈谢症酶替代疗法，被纳入首个《商业健康保险创新药目录》，是全国戈谢病患者的重大利好，也是中国罕见病生态体系建设的重要里程碑。衷心感谢国家医保局、保险机构对‘真创新’的突破性支持，和对打通罕见病药品可及性‘最后一公里’给予的政策倾斜。”

北海康成创始人、董事长兼首席执行官薛群表示，此次商保创新药目录聚焦创新程度高但暂未纳入基本医保目录的药品。这不仅体现了国家药监和医保部门对于罕见病创新药的认可、对戈谢病患者迫切医疗需求的关注，也反映了戈芮宁在填补我国酶替代领域空白具备的重要地位。

值得一提的是，商保目录的实施方式也颇具创意，并非直接报销，而是通过“企业降价+保险扩责”双重渠道减轻患者负担。

一位罕见病患者家属表示：“‘有选择’本身，对于许多面临绝境的患者家庭来说就是一种希望。”

多款进口新药也在目录内

2025年国家医保目录新增的114种药品，以及首版商保目录纳入的19种药品中，一批来自跨国药企的全球突破性疗法赫然在列。

从目录中纳入的药品可知，进口药的准入呈现出明显的“分层匹配”特征。例如，兼具血糖控制与心血管获益的慢性病用药，因其患者基数大、长期临床价值明确，更倾向于通过谈判进入国家医保目录，实现广泛可及。

GSK表示，其生物制剂新可来（美泊利珠单抗注射液）慢性鼻窦炎伴鼻息肉适应证成功纳入国家医保目录，为越来越多受累于相关疾病的中国患者带来新的治疗选择，有望让患者实现从简单的“缓解症状”提升到“疾病的长期稳定”。新可来纳入国家医保后，不仅大幅降低了患者的经济负担，还为疾病的规范化治疗创造了良好条件。

单价高但能为部分患者带来革命性获益的进口“突破性疗法”，也被精准地纳入商保创新药目录。

国家商保创新药目录的出台，为进口高价创新药提供了“准入证”，而真正落地惠及患者，则有赖于各地普惠型商业健康保险（惠民保）的快速衔接与配套服务升级。以“北京普惠健康保”为例，其2026年度的升级方案恰好展示了这种多层次保障的协同潜力。

中国“双目录”方案有独特价值

资料显示，在美国，商业保险主导下，创新药价格高昂，许多患者难以负担；在欧洲，全民医保体系下，创新药准入严格，患者等待时间长。中国的分层支付体系试图在这两极之间寻找平衡。

这种“中国方案”的特点在于：通过制度设计，让具有不同支付能力的群体都能获得相应水平的医疗保障，同时保持对创新的激励。

复旦大学公共卫生学院教授胡善联认为，未来的行业发展方向绝不是把所有支付压力都压在基本医保上，未来能形成“基本医保保基本、商保作补充，医疗救助托底线、慈善捐赠再助力”的多元筹资和支付体系，最终实现患者、基金、企业三方共赢的局面。

好政策需要好执行。业内人士认为，商保目录在后续落地过程中需要持续探索。

最直接的挑战来自医院端。尽管政策规定商保目录药品不占用医保额度，但医院对高价药的固有管理思维仍可能形成隐形门槛。

一位三甲医院药学部主任坦言：“管理惯性很难一夜改变。”医院长期形成的药占比、次均费用等考核体系，对高价药仍存在天然排斥。

保险公司的配合也至关重要。一位保险产品设计人员表示：“如何设计既让患者负担得起又能控制风险的保险产品，仍需要时间探索。”