乳腺癌未如实告知为由拒赔医疗险君审律所在湖南衡阳法院成功获赔

我方当事人周女士因确诊“右乳浸润性导管癌”住院接受手术治疗，随后申请其个人住院医疗费用保险的理赔。保险公司在调查周女士投保前的体检记录时发现，在两年前的某次体检报告中，超声检查提示“双侧乳腺增生”。周女士在投保填写健康问卷时，对于“是否曾患有乳房疾病或发现乳房肿块、结节、增生等异常”的询问，勾选了“否”。基于此，保险公司认定周女士“未如实告知乳腺增生病史”，该事项影响承保决定，故解除保险合同，拒绝对本次乳腺癌治疗费用进行赔付。

争议焦点

本案的争议焦点清晰而典型：

1. “乳腺增生”这一在育龄期女性中极为普遍的生理性状况，是否属于《保险法》第十六条规定的、必须告知的“重要事实”？
2. 即便未告知，该未告知事项与两年后发生的“浸润性乳腺癌”之间，是否存在法律所要求的直接因果关系？

法理与实务分析

1. “重要事实”的认定需具“决定性影响”：保险法上的“重要事实”，并非所有健康异常，而是指那些足以实质性改变保险人是否承保或以何种费率承保的事实。“乳腺增生”在医学上被视为一种常见的、与内分泌周期相关的生理性变化，而非疾病。绝大多数乳腺增生不会进展为癌症。保险公司若主张其属于必须告知的重要事实，需承担严格的举证责任，证明其核保规则明确规定，对于仅有“乳腺增生”记录的女性投保医疗险，将采取拒保或大幅加费的承保结论。在实践中，这一举证对保险公司而言非常困难。
2. 因果关系的严格性是拒赔成立的法律“防火墙”：这是本案的法律核心。根据《保险法》第十六条，投保人因重大过失未履行告知义务，只有在未告知内容对“保险事故的发生”有严重影响时，保险人才有权解除合同。请注意，因果关系链条是：未告知事项 → 保险事故发生（即本次乳腺癌）。保险公司必须证明，未告知的“乳腺增生”直接导致或显著增加了“浸润性乳腺癌”发生的风险。然而，现代医学共识是，普通乳腺增生与乳腺癌并无明确的因果转化关系。二者虽有解剖部位关联，但无必然的病理发展逻辑。保险公司无法建立起这一关键的法律因果关系。
3. 投保人告知义务的合理限度：告知义务应以投保人“明知且应知”为限。对于一个无任何症状、仅在体检报告中被简单提及的“乳腺增生”，普通投保人很可能认为这不属于需要严肃申报的“乳房疾病”，甚至可能因时间久远而遗忘。这应被界定为“重大过失”。法律对因重大过失未告知的救济，设置了严格的因果关系门槛，以防止保险人滥用解除权。

君审律所代理策略与结果

我们代理周女士的诉讼策略，采取了“双线驳斥，重点突破”的方式：

• 弱化“乳腺增生”的重要性：我们首先从医学常识入手，向法庭阐明乳腺增生的普遍性和良性本质，质疑保险公司将其作为拒赔理由的正当性与合理性。我们询问：是否所有有乳腺增生的女性都应被医疗险拒保？答案显然是否定的。
• 主攻“因果关系缺失”：我们将辩论火力集中于法律因果关系的分析上。我们清晰指出保险公司的逻辑断裂：周女士未告知乳腺增生，与她两年后罹患乳腺癌，这两件事之间不存在法律上的直接因果联系。我们要求保险公司就“乳腺增生如何导致乳腺癌”提供医学和法律上的证据。此举直指对方要害。
• 强调公平原则：我们指出，周女士购买医疗险的目的就是为了覆盖如癌症治疗之类的大额医疗支出。因一个无关紧要的、无因果关系的未告知事项而剥夺其核心保障，显失公平，违背诚实信用原则。

湖南省衡阳市某区人民法院经审理，支持了我方的核心法律观点。法院认为，保险公司未能充分举证证明“乳腺增生”属于足以影响其承保决定的“重要事实”。更重要的是，其未能举证证明该未告知事项与周女士所患“乳腺癌”的发生之间存在任何法律上的因果关系。因此，保险公司以未如实告知为由解除合同并拒赔，缺乏事实与法律依据。判决保险公司向周女士支付医疗保险金5万元。