第一天当麻醉医生，如何顺利度过手术室 “闯关”？

小麻花快速入门指南Ver 1.0

入手术室前准备工作

假设你一不小心当上了麻醉医生，第一天来到手术室，那么首先建议你提前熟悉从医院大门到手术室的路线，了解电梯拥挤程度，避免交班迟到。

到手术室后更鞋更衣，带帽子口罩，妹妹们注意头发要全部塞入帽子内。帽子有不同花色，根据盒子上的标签选择适合自己的。最好带一支马克笔和一支签字笔，可以再带一个笔记本。

入手术室后的准备工作

1. 第一件事永远是先检查氧气和麻醉机！！！（图1）

先看看钠石灰颜色需不需要更换。如果钠石灰变色超过1/3建议更换。每次更换钠石灰后要再次执行麻醉机自检，所以建议先看看要不要换钠石灰再执行麻醉机自检。Tiro麻醉机先做流量传感器校正再做泄漏性测试（APL阀调到40），Primus和Perseus A500麻醉机直接把呼吸螺纹管接到Y头上启动自动检测程序即可（APL阀调到30）。（图2）

2. 在等待麻醉机自检的时候启动电脑并打开麦迪斯顿系统（现在基本全国都在用麦迪斯顿，市场占比极大）。

3. 软件硬件准备就绪后可以开始准备气管插管用品及药品了。

气管插管需要准备7样物品（若非马上使用，可以先不拆开包装，以免浪费）：（图3）

1) 可视喉镜（提前打开检查有没有电）

2) 喉镜片

3) 气管导管（成年男性一般选7.5#，成年女性一般选7.0#，婴幼儿及儿童请查询专门的公式）

4) 一次性管芯

5) 牙垫

6) 胶布

7) 5ml空注射器（打套囊用，常规气管导管套囊打气5-8ml，双腔管蓝色小套囊打气1-2ml，大套囊5-8ml，打气方法：缓慢给气囊打气直至正压通气时不漏气再注射0.3-0.5ml即可，基本上就是正压通气时能密闭气道最小的注气量，套囊压力过大容易造成气管黏膜缺血性损伤）

4. 准备好气管插管用品后再开始抽药，不管全身麻醉、椎管内麻醉或神经阻滞都需要备好气管插管用品，以备万一。

5. 先准备抢救药再抽麻醉药。常规备用的抢救药品包括肾上腺素，去甲肾上腺素，去氧肾上腺素，麻黄碱和阿托品。具体配置方法如下：（图4）

1) 准备三袋250ml NS，一袋250ml NS配药用，一袋250ml NS化一支去甲肾上腺素（2mg化到250ml，浓度为8 ug/ml），一袋250ml NS化一支去氧肾上腺素（10mg化到250ml，浓度为40 ug/ml），各抽出20ml备用，贴上标签，写上日期和浓度。若术中有用到抢救药，下一台需丢弃，用新的注射器再重新抽。

2) 配一支肾上腺素（1mg）到10 ml，配成1:10的肾上腺素（100 ug/ml），再从里面抽出1ml稀释到10 ml，配成1:100的肾上腺素（10 ug/ml），贴上标签，写上日期和浓度。若术中有用到，下一台需重新配置。

3) 配一支麻黄碱（30mg：1 ml）+ 4 ml NS到5 ml，配成6 mg/ml的工作浓度。

4) 抽一支阿托品原液（0.5mg：1 ml）到5 ml注射器。

5) 对于ASA III+、高龄患者（70岁+）及三级以上的手术需行有创动脉监测（ABP）。化1支肝素（12500U）到10ml注射器化成1:10的浓肝素，在500ml NS里加1ml配成2.5U/ml的稀肝素。将500ml稀肝素盐水装到输液加压袋。对于动脉压力监测加压袋压力打至300mmHg，中心静脉压力加压袋压力打至150mmHg，这样能保证每小时有4ml的稀肝素流过换能器，避免血栓形成。然后连接换能器并排气。动脉穿刺后若需做血气分析的话，准备1个新的5ml注射器和新的10ml注射器，用5ml注射器抽1ml 的1:10肝素用于肝素化注射器，然后打掉肝素，反复抽打排尽浓肝素，贴上标签备用（最好写上房间号和患者姓名）。用10ml注射器抽动脉血5-8ml（建议在离病人端最近的三通处抽取），然后用肝素化的5ml注射器抽取1-1.5ml的动脉血送血气分析（要尽快送检避免血气变化）。10ml内抽取的动脉血建议从静脉输回患者体内，避免造成医源性失血。注意抽血后三通接口处不要残留血迹避免形成血栓。

6. 麻醉药品永远是最后再抽的，若抽好后手术取消容易造成浪费。根据药剂的不同，注射液（即液体形式的药品）先抽，因为不易降解存放时间较长，针剂（即固体形式的药品）后抽，比如粉末状的顺阿，溶于液体后即开始发生霍夫曼代谢，容易失效，最后再抽。

7. 强烈建议抽药前跟你的上级老师沟通一下，需要准备什么药物。优化抽药顺序可以提高抽药效率。先抽诱导药（1-5）再抽维持药。一般而言，抽常规抽药顺序如下，先准备5ml 注射器2个，10ml 注射器3个：

1) 阿托品0.5mg+地塞米松5mg ：抽到5ml 注射器即可（也可分开抽，也有的上级老师不需要抽，具体和上级老师沟通）；

2) 咪唑2ml：10mg + 8 ml NS ：抽到10ml 注射器；

3) 依托咪酯20mg：10ml：直接抽到10ml 注射器（依托咪酯自带可粘标签）；

4) 舒芬太尼50ug：1ml+4 ml NS：抽到5ml 注射器（有的医院习惯稀释到10ml，具体和上级老师沟通）；

5) 顺苯磺酸阿曲库铵（也叫顺阿，有针剂和注射液两种剂型）10mg：1支*2 化到10ml 注射器或者顺阿（注射液）10mg：5ml *2支抽到10ml 注射器，若顺阿用完了还可以抽维库4mg：1支*2化到8ml NS；

===以上药品足够完成一台全麻诱导了，实在没有时间维持药可以先不抽，术中再抽。===

6) 丙泊酚500mg：50ml抽到50ml 注射器，因为丙泊酚玻璃瓶内是真空，需要先注入空气才能抽出药液；

7) 瑞芬太尼1mg 化到20ml NS或2mg 化到40-50 ml NS。抽以上药品10分钟足够了，不必抽药焦虑，实在没时间上级老师也会帮着抽药的。

患者入室后

1. 先简单核对患者信息，连接监护，基本监护包括ECG，NIBP和SpO2。麻醉前务必要检查静脉通路是否通畅，调节流速阀至中速。诱导前需给患者吸纯氧！！！在麻醉诱导前预给氧是很重要的一个步骤。

2. 在麦迪斯顿系统里找到患者信息，填写入室时间，自动弹出监护仪选择界面，选择监护仪后点击确定，选择条变绿表示系统开始采集监护仪数据。（图5）

3. 再次确认：检查麻醉同意书有没有签字，确认手术术式，手术部位有没有标记，及麻醉方式，麻醉设备是否准备就绪，和护士老师、外科老师核对患者信息及手术信息（麻醉前三方核对，尤其是手术涉及左右的部位，千万千万千万不能弄错！！！）。

4. 再次检查1氧气和麻醉机、2监护仪、3插管用品、4抢救药品和诱导药品、5触手可及的吸引设备（可记忆为五指法则）都齐备后，由你的上级老师开始诱导。原则上没有独立的小麻花还没有独立给药权限，在没有取得你的上级老师的许可之前，强烈建议不要自作主张给予任何药物！！！比如，当你在做椎管内麻醉的时候，台上手术医生说有点紧，此时的你千万千万千万不能给肌松药！！！

5. 气管插管后固定气管导管前，先确定有无呼末二氧化碳波形，再检查插管深度，不要太深或太浅。原则上插管前后都需要听诊双肺，听诊双肺呼吸音是否对称、有无啰音等异常呼吸音。如果插管后双侧呼吸音不一致，有可能是导管插得太深。

6. 调节呼吸机氧浓度和机械通气模式、潮气量、通气频率等参数。一般我科诱导时辅助呼吸采用压力控制的机械通气模式（Pressure Control），压力设置为12-15，呼吸频率12-15，氧浓度为100，当完成气管插管之后切换为容量控制的机械通气模式（Volume Control），Primus和A500有auto flow（AF）功能，优先选择带有AF的VC模式，潮气量按8ml/kg计算，呼吸频率设置为10-15，依据呼末二氧化碳调整，吸入氧气浓度设置在50%（对没有肺损伤的患者而言）。Drager麻醉机的AF模式可以理解为对应GE (Datex-Ohmeda)麻醉机的压力控制容量保证模式（PCV-VG）。

7. 设置微量泵持续给予维持麻醉药。在诱导之后切皮之前，因为麻醉药物的扩血管作用，会有一段时间的血压降低，此时可适当给予血管活性药提高平均动脉压，若心率慢、血压低可静注麻黄素3-6mg;心率快、血压低可静注去氧肾上腺素40ug;若心率低于45次或伴长RR间期等心律失常可静注阿托品0.5mg，同时立即呼叫上级老师。若手术期间血流动力学发生剧烈波动，需同时告知外科医生并建议暂停手术操作。未经你的上级老师许可禁止进一步使用肾上腺素、高浓度去甲等其他药物。

8. 减浅麻醉深度来换取血压的上升是新手容易产生的一个误区，为了避免术中知晓，在有BIS监测仪的房间均推荐监测BIS。如果诱导之后持续血压偏低（MAP<60 mmHg），务必呼叫主麻。一般患者MAP>60 mmHg即可，对于65岁以上的中老年人，可以简单记忆为MAP>患者年龄，比如70岁的患者麻醉后MAP需要>70 mmHg。近年来也有观点认为，麻醉中对于中青年患者建议MAP/HR>1.0，老龄患者建议MAP/HR>1.2，该比值常被用作评估心肌氧供需平衡的一个简易指标。

手术开始后

1. 除了常规循环监测（ECG，血压，SpO2）之外，还应特别留意呼末二氧化碳，麻醉机参数的设置，以及麻醉机监测数据（潮气量，分钟通气量，气道压力）。手术时间超过1h的全麻患者建议监测体温（目标体温36-36.5℃）。除观察监护仪各项参数的数值外，尚需关注其相应的波形，当波形出现异常，需排查原因明确其数值的准确性，如动脉波形变平坦，首先要冲洗管路排除管路是否有堵塞。

2.要留意手术操作步骤和出血量，虽然难以做到时刻观察术野，但是可以随时留意外科医生和护士老师之间的交流，如果语气突然变得不对，一定是手术出现问题了，有情况随时汇报主麻。

3. 麻醉平稳后一定要留意出入量，对于超过2小时的手术每半小时要观察尿量。一般上午手术的患者容量稍微有点欠，手术时间小于2小时无明显出血的手术给予500ml 晶体足够了；傍晚手术的患者由于禁食水时间太长，有的甚至超过了24小时，容量欠得比较多，可提前补充300-500的液体；高龄、有心肺等重要脏器功能病变、手术创伤大、出血多的患者需要升级监测手段（比如ABP，CVP），具体咨询你的上级老师。个别外科医生常常有误解，认为手术短就不需要导尿，这是不正确的观点，只要全身麻醉都需要导尿，实际情况有时不导尿，只是一种妥协的做法。

4. 提前询问主麻术后镇痛的方式，是硬膜外镇痛，还是神经阻滞，还是给予静脉镇痛药物，还是给予PCIA。配方及参数询问你的上级老师。

5. 虽然监护仪的心率声音带有脉氧相关的调频功能，即脉氧越高音调越高，脉氧越低音调越钝，但并不意味着术中只靠听声音就足够了，还需要时不时关注监护仪上心电图的节律、ST段有无变化、指脉氧波形，呼末二氧化碳波形，血压，液体通路是否通畅，患者头颈部是否位置正常，皮肤黏膜是否有皮疹，颈部有无皮下气肿，麻醉机上的呼吸波形是否正常，长时间的手术别忘记每隔一小时记录和统计出入量。另外别只顾看监护，也要经常关心一下外科兄弟的工作进度，以及外科兄弟聊天的语气，用于判断术中是否有特殊情况，比如大出血，手术方式改变等等。

6. 术中有以下情况请立即呼叫你的上级老师：

a) 血压心率突然变化

b) 术中突然出血

c) 体温持续升高或持续降低

d) 指脉氧持续降低

e) 气道压突然升高

f) 呼末二氧化碳突然降低

g) 过敏/类过敏

h) 手术间内失火/用电故障

i) 外科医生口头要求给予麻醉药或血管活性药

手术结束后

1. 手术结束后患者一般有三个去向：病房，ICU或PACU。绝大部分的择期手术术后转入PACU复苏，之后再返病房。如果患者术后送往PACU，先在麦迪斯顿系统上点击手术结束时间，系统状态转为手术结束，然后点击“申请复苏”，PACU护士接到申请后会返回批准信息，留意是同意还是拒绝。如果去复苏室的话，在点击“出室时间”后，在其上红色的小灯泡上右键点击弹出菜单，选择“转入复苏室”，否则复苏室的老师无法书写复苏记录。如果返回病房或转入ICU，也需要在“出室时间”上右键选择相应的去向。（图5）

2. 不是所有手术PACU都是无条件接受的，以下几种情况除外：

a) 体重小于25kg的气管插管患者，拔管后才可以送；

a) 插喉罩的患者，需要在手术室内拔掉才能送PACU；

b) 计划送ICU的患者原则上不可送到PACU过渡；

c) 循环不稳定，需要大剂量血管活性药维持的患者；

d) 痰液标本有耐药菌或者飞沫隔离的患者（只能在手术室复苏）；

e) 若有接触隔离的患者PACU可以收但要提前和PACU说明；

3. 如果术中一直在用泵注小剂量去甲/去氧肾上腺素维持血压，在手术快结束时要逐渐减少剂量直至停用，突然停用会导致血压明显降低。

4. 在3楼手术的患者基本都是送往3楼PACU，但是在2楼手术的患者有时候是送往2楼PACU，有时候是送往3楼PACU。假如在2楼手术的患者术后送往3楼PACU，建议不要提前停丙泊酚，在转运之前可再备5-10ml 丙泊酚（老年患者例外），避免转运途中患者突然出现呛咳和不耐气管导管的情况。呛咳和躁动容易导致高血压，严重者可能出现脑出血等并发症。建议转运病人前告知你的老师，切记过床有风险！！！

5. 如果手术时间太短，肌松药作用效果还没消退，这时患者送PACU的话一定要带上丙泊酚在PACU继续泵注，直到时间足够肌松药效果消退（不同肌松药半衰期不一样，具体翻书）。如果要使用肌松拮抗药，一定要询问你的上级老师，不可擅自使用。警惕患者在深度肌松下意识恢复但无法体动产生的术中知晓！！！（有很多这样的电影可以了解一下）

6. 把患者从手术床抬到转运床的时候，可以暂时断开ECG，NIBP袖带的充气管以及指脉氧夹头，过床后再迅速重新连上。但如果患者有ABP的话，切记过床的过程中不能断开ABP传感器！！！以往其他医院发生过过床的时候心跳骤停且没有及时发现的情况，一定要警惕。

7. 过床的时候建议断开气管导管和呼吸机螺纹管接头，避免过床时螺纹管把气管导管拖出气管。

8. 患者送出手术室前，切记关掉挥发罐，退出麻醉机的机械通气模式，切换为手动通气状态，关闭监护仪上NIBP的自动循环，避免袖带过度充气降低使用寿命。把ECG，指脉氧夹头挂在输液架上，不要直接扔在地上，避免损坏。（图6）如果是带管送PACU，记得把螺纹管一并带到PACU。麻醉圈内著名的星期一综合症就是指麻醉医生周五下班的时候忘记关麻醉机的氧气，在接下来的48小时氧气或压缩空气持续流过钠石灰罐，导致星期一的时候钠石灰罐失效。

9. 如果是拔管送PACU的患者，转运路上一定要密切观察患者口唇颜色及胸廓呼吸动度，避免呼吸遗忘或舌后缀导致的低氧血症。

10. 患者送到PACU之后或送病房之前，检查文书工作有没有完整。

11. 如果患者送往PACU，返回手术室时记得把自张呼吸气囊拿回来。

其他重要注意事项

1. 不要擅自关闭各类报警设置。

2. 要有预警意识，发现问题要及时呼叫你的上级老师而不是自己闷头处理。

3. 原则上小麻花还不得随意使用各类麻醉性镇痛药物和血管活性药，用药要取得你的上级老师的许可。

4. 所有有创操作均需你的上级老师的许可才操作。除动脉穿刺以外的各类有创操作均需你的上级老师在场指导。

5. 手术后血流动力不稳定的患者不得转运至病房或PACU。

6. 全麻患者在手术室清醒送病房必须要有麻醉医师护送并与病区护士交接。

7. 所有麻醉文书均需记录完整，不留空白项。

8.记录单上有些电脑采集的错误需要打印前人为修正。常见比如：1）做血气时自动采集到的不正确的血压；2）手术结束取下体温探头后记录到的体温，记录单上会出现体温骤降；3）搬动病人时换能器掉落采集到的骤升血压等等均需在打印前修正。

通关

完成

好了，未来的麻醉艺术家，恭喜你完成了《小麻花快速入门》的沉浸式体验。请记住，你的核心使命不是让患者“睡一觉”，而是让他们“睡个好觉，并且还能醒过来”。

本指南虽好，但请在上级老师的指导下食用，切勿盲目“自我攻略”。毕竟，实践出真知，但有些“知”，还是让别人先出比较好。

祝你早日从“手忙脚乱找胶布”进化到“气定神闲调参数”。记住，在麻醉的世界里，最好的喜剧，就是没有意外。我们手术室见！

浙大一院总部麻醉科

浙大一院总部麻醉科

浙大一院总部麻醉科（余杭院区麻醉科）现有医护人员80余人，其中医生61人，护士24人（含专科护士4名）。教授1名，高级职称19名（正高7名），博士生导师2名，硕士生导师5名，博士后5名。科室拥有浙江省麻醉学科带头人、教育部长江学者特聘教授、教育部科技进步一等奖获得者、国家自然科学基金杰出青年获得者、国之名医、第三批国家“万人计划”科技创新领军人才、浙江大学求是特聘教授、TWAS-TWOWS亚洲青年女科学家、中华医学会麻醉学分会常委、浙江省医学会麻醉学分会主委等诸多优秀人才。荣获国家科技进步二等奖 4人次，国家教育部科学技术进步奖一等奖7人次，浙江省医药卫生科技奖特等奖9人次。

期待与您有缘相见于杭州！