重磅新规！官方明确：基层医院门诊支付方式大改革，门诊也要控费了！

导语

多地医保大动作：门诊也要控费了！

医保控费正从住院延伸至门诊。

又一省官宣：

将在全省基层医院推行“按人头付费”改革

11月28日，湖南省人民政府办公厅发布了《湖南省基本医疗保险参保长效机制创新综合试点方案》（以下简称《方案》），《方案》提出，要开展按人头付费的基层门诊统筹综合改革，提高门诊保障水平。

图源：湖南省人民政府网

据了解，目前这项改革已在全省37个县市区试点推进，今后将在全省推行。

什么是“按人头付费”？

先来看现在的付费方式：当前在社区卫生服务中心、乡镇卫生院看病，是“按项目付费”，做一项检查、开一种药，医保就按项目分别结算。

改成“按人头付费”后，医保部门会先算清片区签约居民数，提前给医院一笔“包年服务费”。医院的核心任务，就是用好这笔钱，守护好签约居民的健康。

这项改革遵循“总额预算、包干支付、结余留用、超支不补”原则。也就是说，医保根据近3年门诊医疗费用水平、诊查费、医保基金支出、门诊人次数、参保人数以及增长预期等情况，确定固定金额用于医院年度内门诊诊疗的保障。如果医院通过优化管理控制成本，结余部分医院能自己留着改善设备、提升服务；如果超支，超出部分由医院自行承担。

这意味着，医院将更加注重科学诊疗和合理用药，倾向于提供必要、适宜的治疗，从而减少不必要的检查和用药。改革看似作用于医院，但最终目标是惠及老百姓。

上述改革直接关系到每个人的门诊就医体验，引发普遍关注。不少人担心“医院会不会为省钱少开药、少治疗？”对此，医保部门表示，政策实施的前提是保证医疗质量，医保部门将加强监管，确保医疗机构是通过提升服务效率和健康管理来实现结余，不能牺牲必要的治疗。

近年来，我国医保从住院统筹进入“门诊+住院”通道模式，医保资金从住院向门诊拓展。一种名为“按人头付费”的支付模式正在广东、天津、江苏、山东、浙江等地试点，以应对门诊费用快速增长的问题。

医保门诊支付改革来了！

事实上，门诊控费并非湖南个例，全国多地已相继出台举措，推动门诊支付方式改革。

早在 2003 年，镇江市、淮北市、安庆市等地就已尝试 “总额预算下门诊按人头付费改革”，但受多重因素影响未能有效落地。2020 年，中央文件明确提出建立门诊统筹制度，设置三年过渡期，并指明基层医疗服务可采用按人头付费模式，各地由此开启新阶段的改革探索。

如今，这一改革已在全国多地多点开花。

作为门诊支付改革的创新代表，广东省于 8 月 6 日发布《关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》，明确自 2026 年 1 月 1 日起，全省推行普通门诊按人头付费改革、探索门诊特定病种支付方式改革、完善村卫生站门诊服务三项举措。

目前，广东已有东莞、珠海等 18 个市开展按人头付费试点，为明年全面推行奠定坚实基础。国家医保局专家、清华大学医院管理研究院教授杨燕绥评价称，“在门诊医保支付改革中，广东省医保迈出了创新的一步”。

除湖南、广东外，其他地区也有动作。北京2024年试点按人头付费，涵盖糖尿病、高血压等病种。浙江2019年全省推行医保支付改革，门诊探索与家庭医生签约结合，实行按人头付费，目标是将医保基金支出年增速控制在10%以内，基层和县域就诊率分别达到65%和90%以上。

各地门诊医保支付模式总结
图源：中国医疗保险

业内人士认为，这一举措或更利于医保控费。以广东为例，《通知》明确了“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，加强总额预算管理。值得注意的是，广东2024年医保统筹基金当期结余403.48亿元，比上年减少291.34亿元。

“对于门诊和慢性病管理，按人头打包付费是发展趋势。”杨燕绥介绍。

对医疗机构和临床行为有何影响？

近年来，医保基金收支平衡总体紧张，控费举措逐渐从住院延伸至门诊。但国家医保局DRG/DIP支付专家于保荣坦言，与住院可通过诊断分组精准管理不同，门诊疾病种类繁杂、就医灵活，控费难度更大。

“在当前以DRG/DIP为主的支付方式改革背景下，完善普通门诊按人头付费是一种进步。”医改界医院管理发展研究院院长、医改领域资深专家魏子柠接受人民日报健康客户端记者采访时表示，这种支付方式的优势在于能有效遏制过度医疗行为。

过去，医保机构主要根据“具体医疗服务项目的数量”，如检查次数、开药剂量等来向医疗机构门诊医疗支付费用。而门诊按人头付费，通常是指医疗保障部门，根据医疗服务机构在一定服务时间内（通常为1年），为签约参保人所提供的门诊服务总人次，经过考核后，按照一定补偿标准，拨付给医疗服务机构的一种支付方式。

“以前个别医院会靠‘多开药、多做检查’来增加收入，现在按人头或病种给付固定费用，能促使医疗机构在门诊环节尽量减少不必要的检查、治疗和开药，更加注重门诊服务的必要性与合理性。”魏子柠表示，这既节约了医疗资源，有利于患者健康，同时也能节省医生和患者的时间成本，进一步提高医疗资源的有效利用。

不过，改革也存在潜在挑战。“普通门诊‘按人头付费’改革后，要防范医疗机构因控制成本而推诿复杂病人的情况，因此医保部门需加强考核与监管。”魏子柠说道。

上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学教授俞卫也指出，该模式存在两类潜在问题：推诿复杂或者严重病情患者、医疗服务不足。

“解决该模式下可能出现的问题，关键在于医保部门是否有完善的监管系统，以及医疗机构是否有相应的管理水平。”俞卫说。

值得注意的是，在医疗机构中，医生的绩效考核通常与门诊量等数据密切相关。然而，在“门诊按人头付费”模式下，医生的收入可能不再单纯依赖于门诊量的增加，而是与医保基金的合理使用和成本控制挂钩。

俞卫强调，在这种模式下，如何制定合理的制度，提高医务人员节省医保基金的积极性，促使他们通过提供更高效、更合理的医疗服务来控制成本，也是一个关键问题。

《湖南省基本医疗保险参保长效机制创新综合试点方案》原文如下：

为进一步巩固拓展全民参保成果，夯实基本医疗保险制度根基，根据《中共湖南省委办公厅湖南省人民政府办公厅印发〈关于深化医药卫生体制改革提升人民健康水平总体方案〉的通知》（湘办发〔2025〕14号）和《国家医疗保障局办公室关于开展基本医疗保险参保长效机制创新综合试点工作的通知》（医保办函〔2025〕36号）要求，结合我省工作实际，制定本方案。

一、试点目标

坚持全民参保、精细管理、精准扩面、可持续筹资、高效服务、全社会参与，通过机制创新、政策协同，开展基本医疗保险参保长效机制创新综合试点，形成参保管理服务新模式，实现全省常住人口基本医疗保险（以下简称基本医保）参保率稳定在95%以上，困难群众应保尽保，促进基本医保制度公平、可持续、高质量发展。

二、试点范围

省内所有医保统筹区。

三、主要任务

（一）探索“医疗+医保+金融”信用参保就医模式。健全以医保缴费记录、医保基金使用记录等为基础的信用评价体系。金融机构依据信用评价结果，提供“信用参保”“信用支付”服务。探索构建保险机构参与的资金呆账风险共担机制。鼓励慈善机构、红十字会等对确有困难的参保人员给予资助帮扶。（省医保局、省卫生健康委、湖南金融监管局、省民政厅、省红十字会按职责分工负责）

（二）探索运用医保钱包促进参保缴费机制。为全省参保群众设置医保钱包账户，医保钱包可用于接收省内外近亲属医保钱包余额转账，接收慈善组织、企业、个人等社会力量参保资助资金转账。（省医保局负责）

（三）优化重点人群参保管理及服务模式。支持新生儿凭出生医学证明参保。支持港澳台胞凭居住证参保。试行新生儿出生当年度参保优惠政策。有条件的地方，可以整合资金来源，对确有需要的特殊群体参保资助办法予以完善。支持工会对职工依法生育的未成年子女参加居民医保的个人缴费部分予以报销，鼓励基层工会直接为其购买居民医保。确保领取失业保险金人员，在失业后医保断缴至失业保险代缴医保费期间的待遇衔接。探索政策范围内生育医疗费用“零自付”。推动养老退休和医保退休同步办理。（省医保局、省财政厅、省税务局、省人力资源社会保障厅、省教育厅、省总工会按职责分工负责）

（四）推动部门数据共享和工作协同。省直相关部门按照职责，通过省大数据总枢纽依法向医保部门共享自然人相关政务数据，并及时完善更新。构建“三医联动一张网”，实现医疗、医保、医药等部门与医疗卫生机构、零售药店、药械生产和批发企业的数据联通。医保、税务部门持续加强信息平台的全面对接和系统功能优化。（省医保局、省税务局、省卫生健康委、省数据局、省政务服务和大数据中心等按职责分工负责）

（五）构建“一人一档”全民参保数据库应用体系。建设“一人一档”参保数据库，逐步实现一村（社区）一档、一企一档、一户一档、一校一档，并按照数据共享要求，通过大数据总枢纽提供数据共享服务。推动居民参保信息和居民健康档案数据融合归集，并通过大数据、人工智能等技术运用，探索开展个性化健康管理服务。（省医保局、省公安厅、省教育厅、省卫生健康委、省市场监管局、省人力资源社会保障厅、省民政厅、省农业农村厅、省残联按职责分工负责）

（六）强化参保动员宣传。各市州人民政府组织推动参保动员宣传工作。积极依托社会力量，培养各村（社区）负责人、网格员、志愿者等组成的宣传队伍。广泛发动各级各部门、定点医药机构、金融机构、通讯公司等通过多种途径和方式开展参保动员，大力宣传医保政策。组织协调广播电视和网络视听媒体创新方式、拓展路径，常态化开展“湘医保·心服务”惠民举措宣传，讲好医保故事。广泛宣传“参保受益、不参受损”典型事例，用身边人、身边事开展宣传动员。建立医疗服务与保障能力提升补助资金用于参保动员正向激励机制，将参保动员成效评估指标纳入资金分配因素。通过家庭医生签约服务费激励等措施，鼓励基层医疗机构参与参保宣传动员工作。（省医保局、省税务局、省财政厅、省广电局、湖南金融监管局，各市州人民政府按职责分工负责）

（七）创新社会力量参与参保动员合作方式。探索金融、慈善、商业保险等第三方参与的融合参保新机制，鼓励社会力量将参保动员宣传与自身业务或公益项目相结合。推动医保部门与通讯服务、视频服务、金融服务等企业开展“微奖励”合作，以多种形式动员参保。探索通过慈善捐赠、打击欺诈骗保追回基金等方式增加居民医保基金收入。（省医保局、省财政厅、省税务局、省民政厅、省卫生健康委按职责分工负责）

（八）探索居民医保分档缴费机制。完善居民医保筹资机制，推动缴费与城乡居民人均可支配收入相匹配，试行差异化个人缴费标准。（省医保局、省财政厅、省税务局按职责分工负责）

（九）持续提升参保获得感。建立医保积分奖励制度，创新医保增值健康服务。开展按人头付费的基层门诊统筹综合改革，提高门诊保障水平。扩大基层医疗卫生机构常见病、慢性病药品采购范围。取消慢特病门诊用药先行自付和居民医保高血压糖尿病门诊用药医保支付标准的规定（国家谈判、集采药品除外）。（省医保局、省财政厅、省卫生健康委按职责分工负责）

（十）持续完善多层次保障体系。完善以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。强化商业保险与基本医保有效衔接、错位发展。做优做强“湖南医惠保”，逐步扩大保障内容，稳步提升保障水平，推行定点医疗机构基本医保、大病保险、“湖南医惠保”、医疗救助同步结算。推进医保报销与职工医疗互助补助发放“一站式”结算。推动医保结算信息与国家慈善医疗救助信息管理服务平台有效衔接，促进慈善医疗救助项目智能匹配和资源优化。（省医保局、省财政厅、省卫生健康委、湖南金融监管局、省总工会、省民政厅按职责分工负责）

四、实施步骤

（一）实施阶段（2025年12月31日前）。各级各部门按照试点任务安排，全面推进各项政策措施落实落地，持续跟踪试点效果，总结成功经验和做法。

（二）深化阶段（2026年9月前）。吸取借鉴前期试点经验，优化工作措施，持续推进试点工作走深走实。

五、工作要求

各市州、县市区人民政府要加强组织领导，推进所属行政区域内试点任务落实落地；省直各有关部门要明确专人负责推进试点工作，建立健全信息资源共享和工作联动机制，按照任务分工压实责任，确保试点工作取得实效。

来 源 / 华医网综合整理自湖南省人民政府网、央视新闻、湘医保、医学界、人民日报健康客户端等

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