疑难杂症：5年慢性腹泻一朝治愈

慢性腹泻是消化系统常见疾病，特点是病程超过4周或长期反复发作。笔者曾接诊35岁许氏男子，腹泻5年反复不愈，用温阳散寒、健脾燥湿止泻之方，两次就诊后患者症状尽除。今分享此验案，望能为同道提供有益借鉴。

许某，男，35岁，2024年5月22日初诊。主诉：反复腹泻5年。现病史：患者近5年来无明显诱因反复出现腹泻，时有加重，畏食凉物，怕风。现症见：易犯困，怕冷，畏风，不敢食凉物，大便稀溏、1~2次/天，纳可，小便稍黄。神志清楚，言语清晰流畅，体态适中。舌淡红，苔薄黄，脉弦沉。既往史：慢性乙型肝炎携带者，定期复查。体格检查：心肺腹未见明显异常。

中医诊断：泄泻（脾肾阳虚，湿浊内停）。

西医诊断：慢性腹泻。

治法：温阳散寒，健脾燥湿止泻。

处方：附片10g（先煎），干姜10g，苍术15g，白术15g，煨肉豆蔻15g，白芍30g，葛根20g，防风30g，姜厚朴10g，陈皮15g，枳实15g，桔梗15g，木香15g（后下），砂仁15g（后下），甘草10g。14剂，水煎400mL，分早晚两次温服。

7月3日复诊：患者诉服药后腹泻缓解，不敢食冷物及畏风怕冷程度较前改善。现偶困倦，稍怕冷，纳眠可，小便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。上方去葛根、桔梗、防风，加黄芪30g、茯苓15g、叶下珠15g、垂盆草20g。14剂，日1剂，水煎400mL分早晚两次温服。

服药后患者诸症均消，随访至今未再出现腹泻。

按 该患者久泻不愈，其本在脾肾阳虚，其标在湿浊内阻。脾胃为后天之本，中阳不振则受纳无权、运化失司，以致水谷不分，清浊相干，发为泄泻。肾阳为元阳之根，命门火衰则温煦不及，故见畏寒肢冷、不喜寒凉。脾主升清，阳气式微则清阳不升，湿蒙清窍，故见神疲困倦；湿浊外泛肌表，阻遏卫阳，皮毛失温，故见畏风。虽有小便微黄、舌苔薄黄，乃湿郁微化热之象，然纵观全局，仍属寒湿困遏、阳气不伸之候。此证当以温振中阳、健脾化湿为要，佐以涩肠止泻、升清降浊。余临证四十余载，深谙“阳气者，若天与日”之理。方中附片为君，禀少阴真火之气，能破阴回阳，如旭日东升，照彻中土；干姜为臣，守中宫而温脾阳，与附子相须，正是仲景四逆法度。苍白术并用，乃取“健脾不如运脾”之要义，白术培土，苍术化湿，一如天地氤氲，万物化醇。煨肉豆蔻温涩相济，葛根升清止泻，深合《黄帝内经》“清气在下，则生飧泄”之旨。防风醒脾胜湿，乃风能胜湿之妙用。陈皮、厚朴、枳实理气导滞，暗合“六腑以通为补”之机。尤妙在佐以白芍，既制附片之燥，又寓“见肝之病，知肝传脾”之训。桔梗载药上行，通调水道，正合“提壶揭盖”古法。全方温阳不忘护阴，升清佐以降浊，涩中兼以通利，实得中医调和之道。二诊泻止神复，去葛根、防风者，防升散耗气；加黄芪、茯苓者，取“脾旺四季不受邪”之意。更以叶下珠、垂盆草清肝利湿，此非但治已病，更寓“上工治未病”之智。此证治疗始终把握“阳气为根本，湿浊为标实”之病机，用药如用兵，君臣佐使各司其职。初诊重在温阳化气以破阴凝，二诊转为健脾益气以固根本，末以肝脾同调防微杜渐，深得“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之经旨。医者临证，当知常达变，既要持守温阳健脾之正法，又须洞见病势传变之先机，方能效如桴鼓。

来源｜中国中医药报

文｜北京中医药大学深圳医院（龙岗）胡世平