领航者视角丨对话杨彩艳教授：以可持续的药学服务赋能慢病管理体系

随着《健康中国2030规划纲要》深入推进，高血压等慢病管理已成为公共卫生领域的核心任务，而药学服务作为慢病管理的关键支撑，正从传统药品供应向“精准化、全周期、多维度”转型。如何搭建可持续的慢病药学管理体系，优化用药流程，破解患者用药误区，成为提升慢病管理效能的核心课题。

银川市第一人民医院作为三级甲等综合性医院，其心脏诊疗中心是银川市级重点专科，2020年通过中国高血压中心认证，同时直接管理14家社区卫生服务中心，具备得天独厚的慢病管理基础。近日，我们专访医院药学部副主任杨彩艳教授，听她分享以药学服务为核心的慢病管理体系构建、流程优化、误区干预及政策建议，解锁慢病管理的“药学密码”。

杨彩艳

• 银川市第一人民医院药学部副主任

• 临床医学学士；药理学硕士；硕士生导师

• 中国医院协会药事管理专委会委员

• 中国研究型医院药物评价专业委员会青年委员

• 中国人体健康科技促进会智慧药学专业委员会委员

• 北京健康促进会药学媒体传播委员会常务委员

• 宁夏医院协会药事专委会副主任委员兼秘书长

• 宁夏医学会临床药学分会副主任委员

• 宁夏药学会营养药学专业委员会副主任委员

• 宁夏药学会医院药学专业委员会副主任委员

• 宁夏抗癌协会肿瘤临床药学专委会副主任委员

• 曾授予“中国优秀药师”“西部药学之星”等称号

体系构建·三维发力

筑牢慢病药学管理核心框架

搭建完整可持续的慢病药学管理体系，需明确核心目标、创新服务模式、夯实支撑体系，三者协同发力方能确保落地见效。杨彩艳教授结合医院实践，提出“目标-模式-支撑”三位一体的核心框架。

核心目标要清晰——一切围绕“患者最终获益” “药学部门的工作不能只停留在保障药品供应，更要以患者健康为导向。”杨彩艳教授强调，衡量体系成效的关键的是患者血压、血脂达标率是否提高，用药错误及副作用风险是否降低，整体治疗费用是否优化，“这是我们所有工作的价值导向，也是体系构建的出发点和落脚点。”

服务模式要立体——打通“医院-社区”全路径 在医院内，临床药师深度融入心脏诊疗中心，为重症、复杂难治性高血压患者提供精准化、个性化用药指导与方案制定；在社区，药学服务标准全面下沉，通过制定统一的慢病用药管理路径、培训社区药师、建立顺畅的双向转诊机制，确保患者回家后用药管理不断档，真正把慢病管在平时、管在基层。这种全路径服务模式，让药学服务贯穿患者诊疗全程。

支撑体系要牢固——靠“人才、信息、协作”三驾马车 人才是核心，医院大力培养“懂医精药、能上临床、能下社区”的临床药师和社区药师，为体系运转提供人力保障；信息化是桥梁，医院正着力打通医院与社区的健康档案，实现用药数据互联互通，同时建立慢病监测系统，患者血压在社区监测出现异常时，系统会自动报警，医师和药师能及时干预；协作是关键，院内与高血压中心专家团队紧密合作，院外与社区全科医生组成团队、明确分工，形成管理合力。

流程优化·多措并举

降低患者就医与用药负担

慢病患者长期用药面临流程复杂、往返频繁、经济压力大等问题，银川市第一人民医院药剂科以“减环节、降负担、保安全”为核心，推出多项优化措施，让药学服务更便捷、更经济。

长处方与多渠道取药简化就医流程 医院对病情稳定的高血压、冠心病、糖尿病等慢病患者，推广最长12周的长处方服务，并通过“医院-社区-药店”双通道机制，方便患者在社区卫生服务中心、国谈双通道定点药店就近取药，减少往返医院次数。同时，作为宁夏处方审核流转中心牵头单位，医院依托银川市“互联网+医疗健康”示范区基础，打通“线上开方-药师审核-线下购药”通道，“医生可为慢病复诊患者在线续方，患者通过健康广场APP查看处方价格和药品库存，自主选择医院药房、定点药店、自助发药机取药或快递送药到家，节省大量时间。”

专科药学门诊提供专业化服务 医院开设心血管等6个慢病相关药学门诊，由临床药师定期坐诊，提供用药教育、不良反应解读、个体化方案调整等系统化服务。杨彩艳教授介绍，药师还会主动向患者解读药品集采、国谈双通道、医保报销等政策，帮助患者选择疗效相当、经济性更优的药品，引导他们就近在社区开方取药，既提高报销比例，又降低经济压力。

政策与技术赋能实现降本增效 通过集采政策与长处方结合，一位高血压患者每年可减少数次就诊经历，药费支出因集采降价显著下降；而规范的用药咨询则从源头防范了常见用药错误，间接减轻了长期并发症带来的经济负担。“这些措施以政策为杠杆，以信息化为支撑，以药师专业服务为驱动，真正让患者感受到便利与实惠。”杨彩艳教授说。

误区干预·精准破局

提升患者用药依从性与安全性

高血压患者常存在“自行停药、随意加减剂量、忽视药物相互作用”等用药误区，直接影响治疗效果甚至引发风险。杨彩艳教授表示，医院药剂科通过“多层次、精准化”干预，帮助患者走出认知与行为盲区。

线上线下联动开展科普宣教 针对“感觉良好就自行停药”等常见误区，医院打造线上科普主阵地，通过药学服务微信公众号，原创通俗易懂的图文、短视频，围绕慢病用药误区、集采药品质量与疗效一致性评价等内容持续推送；部署数智人药师，患者取药后手机会自动收到用药教育视频和图文，方便患者回家后随时查看用药方法和注意事项，提醒规范用药。线下则定期组织药师团队下社区，开展慢病合理用药主题讲座和现场指导，面对面交流能针对性解答患者疑虑，建立更强的信任与责任感。

重点人群精细化管理 对用药复杂的重点患者，在药学门诊或社区为其建档，开展居家药学服务，上门帮患者梳理家中药物，剔除重复用药，标识有相互作用的药品，提供清晰安全的个体化用药治疗单。同时，利用宁夏处方审核流转中心平台，实现“智能拦截+专业药师复核”双重保障，对问题处方第一时间干预；临床药师在患者入院、出院及药学门诊就诊等关键节点，主动进行全面用药重整，把患者在各科室开的药、自行购买的保健品都梳理清楚，避免用药风险。

干预成效体现在多个维度 杨彩艳教授欣喜地表示，患者药学素养显著提升，“以前咨询多是‘一天吃几次’，现在会主动问‘不同厂家的同一药物疗效是否一样’‘新开药与之前的降脂药有没有冲突’”；而且用药安全性大幅提高，院内潜在严重药物相互作用事件明显下降；医患信任度也进一步增强，“药师从‘药房抓药的’变成患者身边可信赖的用药参谋，患者用药依从性自然改善，管理效率大幅提升。”

政策协同·生态共建

展望慢病管理未来方向

构建全社会参与的慢病管理生态，离不开政策支持、机制创新与药学服务的深度融入。杨彩艳教授从宏观层面提出三大突破口，并明确医院药剂科的核心角色。

杨彩艳教授表示，政策支持需聚焦三个关键方向。一是推动药学服务收费实质性落地并纳入医保支付体系，目前药师提供的用药咨询、慢病管理等服务价值未充分体现，制约了服务可持续发展和药师积极性，明确收费标准能激发药师潜能，引导资源向慢病管理倾斜；二是建立区域药学协作中心，打破信息孤岛，让患者用药记录、过敏史、药历等信息在不同医疗机构、医院与社区药房间安全共享，实现全程化管理；三是创新绩效评价机制，将慢病管理效率、患者用药依从性、血压达标率等纳入医院和药学部核心绩效考核指标，引导优质药学资源投向慢病管理和社区服务一线。

医院药剂科主动扮演“药学桥梁”角色。杨彩艳教授强调，药学部门不能“坐等政策”，而应主动作为：院内与临床深度融合，为患者提供精准用药服务；院外通过管理社区卫生服务中心，延伸药学服务触角，主导建立医联体内处方流转和用药指导规范，确保患者从医院到社区用药指导不断线、不走样，最终成为患者身边最信赖的安全用药顾问。

“构建慢病管理生态，既需要顶层政策设计搭好台子，也需要医院药学部门唱好药学的戏。”杨彩艳教授表示，医院愿意成为积极的探索者和实践者，通过自身专业价值推动政策完善，让每一位慢病患者都能在生态中获益，助力健康中国宏伟目标实现。

结语

从“目标-模式-支撑”的体系构建，到“便捷-经济-专业”的流程优化，再到“精准-多元-高效”的误区干预，银川市第一人民医院将药学服务深度融入慢病管理全链条，走出了一条独具特色的实践之路。这些举措不仅解决了患者“看病难、用药贵、用错药”等痛点，更彰显了药学服务在慢病管理中的核心价值。

慢病管理是一场持久战，需要政策、医疗、社区、患者的多方协同。随着药学服务收费落地、区域信息共享、绩效机制创新等政策的逐步完善，相信在杨彩艳教授等行业专家的推动下，药学服务将为慢病管理注入更强动力，让更多患者享受到规范、安全、便捷的健康服务，为健康中国建设筑牢用药保障防线。

审校：银川市第一人民医院 杨彩艳教授

整理：中国医学论坛报 陶苒