名老中医马云枝教授病案赏析：独活寄生汤加减治疗痹症（痛风）

痹症是指人体经络关节因感受六淫邪气而引起的以肢体关节、肌肉经脉麻木、疼痛等病变为主症的一类病证，又称“痛风”“白虎历节”等。关于痹症的记载，最早可追溯到《黄帝内经》“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”。现代中医研究普遍认为，痹症为本虚标实之证。风湿久痹病程长，风湿之邪日久耗伤精血，脏腑功能衰退，阴阳气血亏虚，筋骨血脉空虚失养。

马云枝教授，河南中医药大学第一附属医院脑病医院名誉院长，全国名老中医专家学术经验继承工作指导老师，首届河南省名中医、博士研究生导师、国家二级教授。从事临床工作40余载，精研古籍，擅用经方。

现将马云枝教授运用独活寄生汤治疗痹症的一则医案分析记载如下：

【病案】

患者，女，76岁，主因“畏寒10余年，加重伴头晕昏沉2年”于2025年5月29日来诊。

患者自述年轻时从事电焊劳作，常年在高温、高湿环境中劳作。盛夏时节，天气炎热，再加上高温的工作环境，汗出淋漓，湿热难耐，故用老式黑电风扇直吹肩背以解暑热。

时值年轻体壮，未觉不适，随年事渐高，10年来渐觉畏寒肢冷，头晕昏沉，头部如有物覆压（带帽感）。症状逐年加剧，虽辗转多家医院诊治，效果不显。

至来诊时，虽值盛夏，仍需头戴八顶帽子，身着秋衣秋裤，护膝护踝，里外五层，身困乏力，恶风甚，不可吹拂一丝冷风，遇风即觉冷痛难耐。

查体呈慢性病容，精神一般，表情痛苦，舌质淡，苔白滑，脉沉细。

诊断：痹症（风寒湿邪闭阻，肾阳亏虚，寒邪伏络，气血不足）。

治则：温补肾阳，散寒通络，益气养血，佐以升清降浊。

治疗：首诊予中药汤剂“独活寄生汤”加减。独活，桑寄生，防风，肉桂，淡附片（先煎），干姜，熟地黄，酒萸肉，杜仲，川牛膝，牡丹皮，泽泻，茯苓，葛根，当归，蜈蚣，炙甘草，桑枝，鹿角胶（烊化），龟甲胶（烊化）。

14剂，每日1剂，分早晚温服。

6月15日，复诊，患者畏寒大减，已能摘除所有帽物，头目昏沉感基本消失。唯双下肢踝部受凉时，自觉一股凉气上窜至膝，引发膝部冷痛。

守初诊方，去桑枝、泽泻；加细辛、巴戟天、乌梢蛇，继服14剂。

7月3日，三诊，患者膝踝冷痛明显缓解，但是仍有下肢凉气上窜感，下肢关节屈伸时偶有僵硬感，恶风畏寒，舌淡红，苔白，脉沉迟。

三诊去肉桂，干姜防辛热太过，加山药，山药“三焦同补”，山药味甘、性平，归脾、肺、肾经，既能补益脾肺肾之气，又能滋养阴液，加强通过健脾益气推动气血生化的功效。

另嘱患者每年三伏天前来复诊，趁夏季阳气升发、自然界阳气最盛之时，以药力合天阳，温阳散寒、疏通经络，共奏标本兼顾之良效。

【按语】

此案系伏匿为患，肝脾肾三脏亏虚合而致痹案。

马云枝教授通过详细问诊获知患者青年时期从事电焊作业。该工作劳动强度大，作业时易大量汗出，导致腠理开泄；加之当时生产力条件所限，作业环境中使用的老式风扇无法调节风向与风速，强劲气流持续直吹患者肩背部位，形成前后寒热殊异的应激状态。

中医理论认为，督脉循行于人体背部并上行至头部，为 “阳脉之海”，兼具总督一身阳经、统率手足三阳经气血、调节阳经功能之核心作用。患者彼时腠理疏松，正气暂虚，风寒湿邪得以乘虚侵袭，终致一身阳气受损，为后续疾病发生埋下病机基础。至患者年事已高，脏腑功能生理性衰退，呈现五脏俱虚之态，其中肝、脾、肾三脏亏虚尤为显著。

清代·林珮琴《类证治裁》曰: “诸痹，良由阳气先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹”。肾阳为一身阳气之根本，主温煦周身。

若肾中阳气亏虚，则机体温煦之源匮乏，既不能温煦体表、四肢百骸，亦无法暖煦内脏，故患者畏寒症状显著，即便身着厚衣仍难以缓解；头为手足三阳经循行汇聚之处，乃“诸阳之会”，肾中阳气亏虚于下，无力上承濡养清窍，遂致头晕昏沉，遇寒则寒凝血滞，头痛加剧如裂。

肝藏血，肾藏精，肝肾精血同源，生理上相互滋生、相互为用，病理上则相互损耗、互为影响。“血能载气”，肝血亏虚则气血运行不畅，阳气失却血的运载，难以布达四肢百骸，故患者表现为身困乏力、肢体懈怠。

脾居中州，为后天之本、气血生化之源，兼具旁统四脏、调节气机升降之枢纽作用。脾气健运，则水谷精微得以化生并输布周身，濡养脏腑、充盛元气；若脾失健运，水湿运化失常则痰湿内生，寒湿阻滞经络。湿为阴邪，其性黏滞，易伤阳气，进一步耗损机体阳气，形成 “脾虚生湿-湿伤阳气-阳气更虚” 的恶性循环，致使畏寒、身困乏力等症状迁延加重。

本病病机复杂，属本虚标实、寒热夹杂之证，故治以温、清、消、补四法并举，标本兼顾，以“散寒通络、温阳填精”为核心治法，同时顾护后天之本，既祛外感之邪，又补脏腑之虚，复阳气之运。

独活、防风为君，祛风散寒、通络止痛，独活善入筋骨祛下半身寒湿，驱散深伏筋骨的风寒湿邪，防风善走周身消散表浅风邪；肉桂、淡附片大辛大热，直入命门，温补先天肾阳，填补温煦之源；更配鹿角胶、龟甲胶两味血肉有情之品，使肾阳得阴液滋养而生化无穷，避免单纯温阳耗伤阴液。

桑寄生、杜仲归肝、肾经，既能补肝肾、强筋骨，修复老年肝肾亏虚所致的筋骨失养，又能兼祛风湿，辅助君药清除残留邪气；熟地黄、酒萸肉滋补肾阴，与君药中肉桂、淡附片配伍，“阳得阴助而生化不息”，防止大辛大热之品耗伤阴液；当归养血活血，《医宗必读》有“治风先治血，血行风自灭”之说，当归既能补老年气血不足之虚，又能活血通络，改善气血凝滞之态，助风邪随血行而散。

蜈蚣善搜剔筋骨间深伏之风邪，解决风寒湿邪久羁筋骨之难题；桑枝通利关节、川牛膝强筋骨且“引血下行”，二者直指膝踝部冷痛，使药力直达病所；葛根升发脾胃清阳之气，上达头目，改善肾阳亏虚、清阳不升所致的头晕昏沉；茯苓、泽泻健脾渗湿，因方中多滋补之品，易生壅滞，二药可使体内浊阴从下焦排出，防滋补碍脾；牡丹皮活血散瘀，兼清虚热，避免风寒湿邪郁久化热，同时辅助当归改善气血凝滞；干姜温中健脾，固护后天之本，老年患者脾胃功能减弱，干姜既能助君药温阳散寒，又能健运脾胃，促进药物吸收，多组佐药各司其职，兼顾兼证、调和方药。

药后大寒已去，阳气得复，然久病及肝肾，畏寒及头部症状虽显著改善，但下焦阳虚未复，寒邪留恋筋骨，故踝膝仍有凉痛。提示临床治疗此类沉寒痼冷之疾，首在温振阳气，继则需针对余邪留注之处，缓图其功。

二诊去桑枝；加细辛、桂枝，细辛辛散温通，能祛风邪、散寒湿、通经络，善治头、面、关节等部位的疼痛；桂枝可助阳化气，温通静脉，加强温通之效；川牛膝引药力直达病所。

然三诊时，患者已连续服用中药月余。方中虽含多味大辛大热之品，然服药一旬以来，患者未现丝毫热象，此提示其阳气耗损之象颇为严重。患者系老年女性，年事已高，阴液本就亏虚，若再续用辛热之药，恐更伤阴津。故于方中去肉桂、干姜两味辛热峻猛之品，以防温燥过度耗伤阴液；同时加用山药一味，其味甘性平，兼具益气养阴、补脾肺肾之效，取“补后天以资先天”之意，既助益气以复阳，又能养阴以润燥，使补阳而不燥烈，养阴而不滋腻，共奏阴阳兼顾、标本同治之功。

马云枝教授在对痹症的诊疗中提出：正气亏虚（尤以阳气不足）是痹症发生的内在根本，风寒湿三气杂至是外在诱因；若正气不虚，单纯邪气难以致病，故痹症核心病机为“本虚标实、虚实夹杂”。治疗上当以“扶正为本”，尤其注重温振阳气，同时兼顾祛邪，贵在缓图收功，不可急于求成。

同时，强调疾病变化与季节气候密切相关，辨证用药需兼顾天时影响。针对此类慢性虚寒性痹症，倡导“冬病夏治”理念。夏季自然界阳气鼎盛，人体气血经络通畅，此时施以温阳散寒、扶正通络之法，药物作用更易直达病所，能有效祛除体内沉寒痼冷之邪，增强机体正气，减少冬季病情复发或加重，为慢性痹症的长期调理提供了重要思路。

“医之大者，不止医病，更在医人。”马云枝教授坐诊之时，始终秉持“以患者为中心”的理念，既精于辨证施治，更兼顾患者实际需求。

患者连续服用中药月余后，提及治疗费用偏高，马云枝教授便结合其阳虚寒凝的病机，为其制定了经济便捷的辅助调理方案：嘱其日常自行按压关元、足三里、肾俞等温补阳气、疏通经络的保健穴位，同时建议购买红外线理疗仪进行红光照射，通过“穴位按摩+物理理疗”的外治手段辅助改善症状，实现内调外治、标本兼顾；并叮嘱患者于每年夏季三伏天按时复诊，借自然界阳气隆盛之机协同药力，最大化发挥温阳散寒、通络行滞的治疗功效，既减轻了患者的经济负担，又保障了治疗的连续性与有效性，尽显医者仁心与诊疗智慧。