何帆律师团队保险拒赔胜诉案例合集（一）

何帆律师团队深耕保险拒赔纠纷领域，擅长攻克重疾险、医疗险、意外险等各类拒赔难题，近期成功为多位当事人挽回损失。

一、意外险 / 寿险类：意外身故拒赔反转

【案例 1】两全险：醉酒摔跌死亡被指 “酗酒” 拒赔，二审改判获 80 万

• 投保情况
• 2020 年，邹 XX 投保 “XX 寿险百万守护（环保版）两全保险”，保额 80 万元（保终身，受益人为申 XX）。
• 出险情况
• 2020 年 9 月，邹 XX 醉酒后摔跌（俯卧位压迫胸廓）致呼吸循环衰竭死亡，血液乙醇含量 284.33mg/100mL。
• 拒赔理由
• 保险公司称 “酗酒” 属免责条款，且已尽提示说明义务（条款加黑、投保人签字确认）。
• 胜诉结果
• 二审改判，保险公司赔付 80 万元意外身故保险金。

【案例 2】家庭意外险：走路倒地死亡未尸检，二审维持获 60 万

• 投保情况
• 2024 年 2 月，李 XX 通过支付宝投保 “XX 支付宝家庭共享意外保险”，意外身故保额 50 万元（保期 1 年）。
• 出险情况
• 2024 年 2 月底，李 XX 推销产品时突然倒地死亡，法医尸表检测无外伤、排除他杀，家属未同意尸检。
• 拒赔理由
• 1. 监控显示 “步行后蹲下倒下”，无意外特征；2. 家属《赔偿协议》《土葬申请表》写 “因病死亡”；3. 未尸检致死因不明，举证不足。
• 胜诉结果
• 一审胜诉，二审维持原判，保险公司赔付 60 万元。

【案例 3】驾意险：醉酒驾车坠水库溺亡，协商获赔 23 万

• 投保情况
• 2023 年 5 月，付 XX 为车辆投保驾意险（保期 1 年），含意外身故责任。
• 出险情况
• 2024 年 1 月，黄 XX（驾驶员）醉酒驾驶坠入水库溺亡。
• 拒赔理由
• 保险公司称醉酒驾驶属法律禁止性规定，免责条款已提示（线上投保强制阅读 + 签字确认）。
• 胜诉结果
• 协商达成一致，保险公司赔付 23 万元意外死亡赔偿金。

【案例 4】意外险：跌倒溺亡被指 “未告知病史”，全额赔付

• 投保情况
• 梁 XX 投保意外险，保额 10 万元。
• 出险情况
• 梁 XX 在小区因下雨积水跌倒后溺亡。
• 拒赔理由
• 保险公司称梁 XX 未告知既往高血压、抑郁症，属故意不履行如实告知义务。
• 胜诉结果
• 法院调解，保险公司全额赔付

二、健康险类：重疾险 / 医疗险拒赔突破

【案例 1】学生意外险（含住院医疗）：“巨结肠” 被指 “先天性疾病” 拒赔，全额获赔

• 投保情况
• 2023 年，家长通过学校为孩子（毛 XX）投保 “学生、幼儿意外伤害保险”，含住院医疗补偿保额 2 万元（免赔额 100 元，保期 1 年）。
• 出险情况
• 2024 年 3 月，毛 XX 因顽固性便秘确诊巨结肠，在上海某医院行腹腔镜结肠次全切除术。
• 拒赔理由
• 保险公司称巨结肠属 “先天性疾病”，属免责范围；且主张扣减免赔额 100 元 + 自费 4050.4 元后，按 90% 计算赔付金额。
• 胜诉结果
• 法院认定保险公司未就 “先天性疾病免责” 条款尽提示说明义务，条款无效，支持全额赔付

【案例 2】少儿重疾险：确诊白血病却因 “早产儿” 拒赔，主动赔付 20 万

• 投保情况
• 2023 年 5 月，家长（蒲 XX）为孩子投保《健康福少儿特定疾病保险》，保额 20 万元（含白血病保障，保期 1 年）。
• 出险情况
• 2023 年 8 月，孩子在贵阳某医院确诊急性白血病，申请理赔。
• 拒赔理由
• 保险公司查知孩子为 35 周早产儿（出生孕周＜36 周），称投保时未如实告知，违反健康告知义务。
• 胜诉结果
• 保险公司主动与当事人协商，赔付 20 万元重疾理赔金，当事人撤诉。

【案例 3】好医保医疗险：一审败诉后二审翻盘，全额赔付 + 恢复保单

• 投保情况
• 2019-2021 年，秦 XX 三次投保 “好医保” 长期医疗险，2021 年保单保期 1 年。
• 出险情况
• 2022 年 8 月，秦 XX 因便血住院，确诊右半结肠低分化腺癌，自费医疗费用未获赔。
• 拒赔理由
• 保险公司称秦 XX 未告知 2019 年 11 月的住院记录（便血查因），违反如实告知义务，解除合同并拒赔。
• 胜诉结果
• 二审调解，保险公司全额赔付，并恢复保单效力（支持后续续保）。

【案例 4】好医保医疗险：I 型糖尿病含外购药费用，全额赔付

• 投保情况
• 2022 年 11 月，陶 XX 投保好医保医疗险（一般医疗保额 300 万元，重大疾病津贴 1 万元）。
• 出险情况
• 2023 年 7 月，陶 XX 确诊 I 型糖尿病，累计花费 38080.35 元（含住院自费 5280.35 元、基因检测 3000 元、外购胰岛素泵 29800 元）。
• 拒赔理由
• 1. 基因检测、外购胰岛素泵非住院费用，不属保障范围；2. I 型糖尿病不属重疾，拒付 1 万元津贴；3. 主张已尽条款提示义务。
• 胜诉结果
• 法院支持全部诉求，判决保险公司全额赔付（含外购药及重大疾病津贴）。

【案例 5】百万医疗险：乳腺癌外购靶向药拒赔，获赔 90% 费用

• 投保情况
• 当事人通过支付宝投保某保险公司百万医疗险。
• 出现情况
• 确诊乳腺癌后，因医院无适配靶向药，通过海外渠道购买，花费 13 万余元。
• 拒赔理由
• 保险公司称该靶向药未列入国家药监局（NMPA）批准的乳腺癌治疗适应症范围，不符理赔条件。
• 胜诉结果
• 法院调解，保险公司赔付 90% 购药费用（约 11.7 万元）。

【案例 6】百万医疗险：“艾加莫德 α 注射液” 外购药拒赔，全额赔付

• 投保情况
• 重庆江北当事人通过支付宝投保某保险公司百万医疗险。
• 出险情况
• 住院治疗期间，遵医嘱外购 “艾加莫德 α 注射液”，申请理赔时被拒。
• 拒赔理由
• 保险公司称药品说明书适应症不包含本次住院疾病，不属理赔范围。
• 胜诉结果
• 法院调解，保险公司全额赔付全部外购药费用。

【案例 7】终身重疾险：交界性甲状腺肿瘤拒赔，二审维持胜诉

• 投保情况
• 2012 年，徐 XX 为王 XX 投保 “国寿康宁终身重大疾病保险”，保额 10 万元（保终身）。
• 出险情况
• 2023 年 2 月，王 XX 在江苏某医院手术，病理诊断为 “恶性潜能未定的（交界性）甲状腺嗜酸细胞腺瘤”。
• 拒赔理由
• 保险公司称肿瘤分恶性、良性、交界性，交界性非恶性，不符重疾 “恶性肿瘤” 定义。
• 胜诉结果
• 一审胜诉，二审维持原判，保险公司赔付 10 万元。

【案例 8】重疾险：未告知 “肺结节” 却确诊肺癌，协商获赔

• 投保情况
• 北京当事人投保某重疾险。
• 出险情况
• 确诊肺恶性肿瘤后申请理赔。
• 拒赔理由
• 保险公司查知投保前肺部 CT 提示肺结节，称未如实告知，影响核保决策。
• 胜诉结果
• 律师团队介入后，与保险公司协商达成一致，保险公司赔付大部分重疾保险金。

【案例 9】终身重疾险：肝豆状核变性未达 “重疾条件”，获赔 50 万 + 退保费

• 投保情况
• 2020 年 2 月，家长（林 XX）为孩子（曾 XX）投保 “XX 惠健康重大疾病保险”，保额 50 万元（保终身）。
• 出险情况
• 2023 年 11 月，曾 XX 在福建某医院确诊肝豆状核变性，伴肝肿大、脾肿大等症状。
• 拒赔理由
• 保险公司称合同要求肝豆状核变性需满足 “帕金森综合征 / 失代偿性肝硬化 / 肾透析 / 器官移植” 四项之一，孩子未达标。
• 胜诉结果
• 法院判决保险公司赔付 50 万元重疾保险金，并退还保费 9000 元。

【案例 10】重疾险：甲状腺乳头状癌超期确诊？获赔 30 万

• 投保情况
• 2020 年 12 月，陈 XX 所在公司为其投保重疾险，保额 30 万元（保期 2021 年 1 月 1 日 - 12 月 31 日）。
• 出现情况
• 2021 年 11 月体检提示甲状腺结节（可疑恶性），2022 年 1 月手术确诊甲状腺乳头状癌。
• 拒赔理由
• 保险公司称确诊时间（2022 年 1 月）超保险期，且甲状腺乳头状癌属轻症，仅同意赔付轻症保额。
• 胜诉结果
• 法院支持按重疾赔付，保险公司支付 30 万元。

【案例 11】癌症医疗险：未告知 “囊肿 / 结节”，调解全额赔付 + 恢复保单

• 投保情况
• 2021 年 3 月，李 XX 女儿为其投保《XX 长期个人癌症医疗保险》（保额 400 万元，保证续保终身），后续续保至 2023-2024 年。
• 出险情况
• 2023 年 4 月，李 XX 确诊右上肺癌，自费 43169.73 元。
• 拒赔理由
• 保险公司称投保前未告知肝囊肿、肾囊肿、甲状腺结节等病史，解除合同并拒赔。
• 胜诉结果
• 调解达成一致，保险公司全额赔付，恢复保单效力（除外甲状腺、肝部相关肿瘤责任）。

【案例 12】医疗险 + 重疾险：未告知 “支气管扩张”，全额赔付

• 投保情况
• 2021 年 11 月，梁 XX 女儿通过支付宝为其投保 “好医保”（医疗险 400 万元 + 重疾险 1 万元），2022 年续保。
• 出险情况
• 2022 年 11 月，梁 XX 确诊大脑中动脉瘤破裂，花费 40275.42 元（含外购药 9370 元）。
• 拒赔理由
• 保险公司查知梁 XX2017 年曾诊断 “支气管扩张并感染”，称投保时未告知，解除合同。
• 胜诉结果
• 法院判决保险公司全额赔付（含医疗险及重疾险费用）。

三、机动车保险 / 学平险类：高风险场景获赔

【案例 1】机动车保险：酒驾逃逸致人死亡，获赔 109 万

• 投保情况
• 涉案车辆投保交强险 + 第三者责任险（100 万元）。
• 出险情况
• 2022 年 4 月，刘 XX 饮酒后超速（超 50%）行驶，撞行人邓 XX 致当场死亡，后逃逸，交警认定刘 XX 全责。
• 拒赔理由
• 保险公司称酒驾 + 肇事逃逸属免责条款，且已尽提示义务（投保人签字确认）。
• 胜诉结果
• 一审胜诉，二审维持原判，保险公司赔付 109 万元（交强险 14 万元 + 第三者责任险 94.6329 万元）。

【案例 2】学平险：孩子身故被指 “证据瑕疵”，全额赔付

• 投保情况
• 2017 年 9 月，杜 XX 为孩子投保 “XX 学生一年定期寿险”，身故保额 5 万元（保期 1 年）。
• 出险情况
• 2018 年 2 月，孩子身故，公安未作刑事案件处理，家属申请理赔。
• 拒赔理由
• 1. 保险公司不认可公安死亡证明，称 “证据瑕疵”；2. 主张诉讼时效超 3 年（按意外险时效计算）。
• 胜诉结果
• 法院判决保险公司全额赔付身故保险金。

四、合同效力类：保险公司单方解约无效

【案例】健康险：因 “甲胎蛋白偏高” 解约，法院认定解约无效

• 投保情况
• 江苏太仓当事人投保某健康险，2023 年 9 月补充告知痔疮、肝血管瘤等病史。
• 争议情况
• 保险公司以 “投保前甲胎蛋白偏高” 为由解除合同，但 2023 年 10 月发《核保通知书》后，仍于 11 月扣取保费。
• 胜诉结果
• 法院认定保险公司单方解除合同无效，维持保险合同效力。

何帆律师本人曾担任法院员额法官，审理过大量保险纠纷案件，熟悉法官裁判思维；曾担任保险公司法律顾问，熟悉保险公司内部核赔流程；毕业于985大学法学专业，硕士研究生；全网粉丝上百万；团队专注保险拒赔案件，成功案件真实可核查；保险拒赔案件全风险代理，比例8%-18%，收费方式公开透明，免差旅费，部分案件可垫资诉讼费。