美、日都弃若敝履的DRG，我们还视若珍宝？

作者： 李 老 白

首发：老白读书

01/

打狗棒与打狗棒法

在《射雕英雄传》中，杨康趁黄蓉疗伤偷走了打狗棒。

此后一度凭借这个信物控制了丐帮，让蓉儿吃尽苦头。

可惜他不知道丐帮的打狗棒光有棒子是发挥不出来威力的，得有配套的打狗棒法才行。

现代人都知道，光有硬件没有软件，再贵的电脑也是废品一堆。

于是在丐帮大会上，杨康被 蓉儿 吊打最终漏了陷，失去了翻盘的最后希望，死在铁枪庙。

这个故事告诉我们，打狗棒也只是一个工具，效果如何得看使用工具的是谁。

也许有人会提出异议：

蓉儿之所以能赢，靠的是洪七公的独门绝技打狗棒法，强的是棒法而不是人。

那我们看看鲁有脚和耶律齐。

在《神雕侠侣》中，鲁有脚是黄蓉亲自指定的未来帮主，耶律齐更是自家的大女婿，黄蓉对他们肯定是倾囊相授的。

反倒是杨过，其打狗棒法不过是华山顶上七公传授一套口诀，再加上后来黄蓉被金轮法王围攻时应急教授的心法，是没有系统练习过的。

但谁都知道，杨过耍起打狗棒法来要甩耶律齐几条街，甩鲁有脚那就不是几条，而是十几条街了。

所以我们的结论可以更进一步，打狗棒是工具，打狗棒法其实也是工具，抽象而无形的东西也可以是工具。

既然是工具，其使用效果就不在工具本身，而在用它的人。

当然我不是六神磊磊，咱不读金庸。

讲这个故事是作为一个引子。

02/

日本DRG与DPC改革

前面更了几篇关于日本医改的文章。

讲的是日本在老龄化到来时，在经济下行医保账户破产危机的情况下，启动医疗改革的一段历史。

他们的改革主要分了2个时期：

1、1993年~2002年，DRG改革（ ）；

2、2002年至今，DPC改革（ ）。

总的来说，他们的DRG改革是失败的。

虽然暂时解决了医疗费用上涨过快的问题，却 带来了医疗质量严重下降，医疗事故频发，最终引发严重的医患纠纷 的问题。

经过反思，他们认为改革失败的主要原因是之前的政策过于注重降本，而忽视了增效。

为了降本，医院和医生会倾向于采取保守治疗，以求控制单次治疗成本；

为了降本，药厂还不得不采购劣质原料，以求保住本就所剩无几的利润。

加上1970年代以来，日本的老人免费医疗政策，大量老人还搞起了“医院养老”，占据了宝贵的病床资源。

医院也乐得如此，把前者当成是无限输送医保资金的“血包”。

结果就是，整个医疗体系在政策的影响下，形成了谁摆烂谁占优，劣币驱逐良币的局面。

后来的DPC改革，就是为了终止这种“全民摆烂”的局面。

这场改革的核心是控制住院时间。

他们给每种疾病都确定一个标准住院时间，医院和医生的绩效与患者的住院时间挂钩。

住院时间短的予以奖励，住院时间太久了医院就可能亏本。

所以这场DPC改革的成果也可以说是优缺各半：

优点是在继续控制医疗费用支出的情况下，实现了病床资源的高效使用；

缺点则是医院们实在过于注重效率了，以至于有的患者都没得到充分休息就被出院，患者的再住院率和术后复发率明显提高；

以及，经常因没有额外的病床，医院拒诊，造成患者无处就医的尴尬局面。

03/

中国的DRG改革，不会简单重复美日的老路

读完文章后，很多读者对我国这几年实施的DRG改革忧心忡忡。

比较多听到的一个声音是：

美日都弃用的DRG，为何我们还要把它当个宝？

明明日本当年搞DRG改革出现了如此多的问题，为何我们还要“明知山有虎，偏向虎山行”？

我认为有两个原因。

第一，不同的工具适用于不同的阶段

就像郭靖的武功一样，他先练的是江南七怪教的基本功，再得马钰传授的全真派内功，内外基础打好了才学的主输出技降龙十八掌，最后再学个空明拳和九阴真经弥补刚猛有余，阴柔不足的问题。

你没办法一上来就练降龙十八掌，就练九阴真经，那是要走火入魔的。

本质上，使用什么工具主要取决于你的现状，你所处的历史阶段。

我们的医疗改革刚刚开始，属于“搭架子”的阶段，你就没办法直接一上来就用高阶工具，而是得先搭建基础架构。

第二， 工具是否厉害不在于工具本身，而在于如何运用它。

DRG在日本的运行中出现了很多问题，就说明DRG这个工具不行吗？

我觉得不是。

同样是最终被弃用的DRG，在美国的运行结果与日本就大不一样。

《医疗行业价值链全景透视》一书中说，DRG在美国医疗行业的整体控费效果并不显著。

实行DRG后，老年人医疗保险支出的增速确实有所放缓，但行业整体支出的增速却仍旧保持平稳。

这主要在于非老年人医疗保险部分支出的上升。

同时老年人非常需要的护理设施领域，其支出的增速也在显著上升。

造成这种结果的原因是什么呢？

作者认为主要是因为美国的商业保险比较成熟。

因此，DRG 在 控制住医保支出的同时，非医保支出（如个人自费和商业保险）迅速上升并填补了前者的亏空。

最终的结果是，DRG没有实现最初的控费目的。

这大概是美国最终放弃DRG的原因所在。

你看，同样是DRG，在美国运行的结果就与日本大不同。

那么在中国运行后，结果是美国式还是日本式的呢？

我认为谁都不是，结果大概是一个全新的、中国式的，因为我们的历史国情不同，发展阶段也不同。

04/

系统是复杂且不可预测的

笛卡尔曾提出：整体等于部分之和。

比如想要造一辆汽车，你只需要把它拆成动力系统、传动系统、外壳、底座、、轮子和座椅等模块，这些模块还可以进一步分解。

我们做好每个模块，拼起来就是一辆汽车了。

想要提升汽车的质量，就分别提升各模块的质量即可；

反之，如果汽车出了问题，看看是哪个模块的问题，解决了这个模块的问题也就解决了整车的问题了。

但随着科技的发展，我们逐渐意识到世界上除了汽车这种比较简单的系统外，还有复杂系统。

人体是个复杂系统。

最近得甲流的人比较多，发烧、头疼、流鼻涕什么的，但你不能头病医头、脚病医脚，那解决不了问题。

上周末我们这有个孩子被感染，家长带孩子去诊所打完针，见孩子退烧了就跑去打牌，结果孩子没了。

这个故事实在令人唏嘘。

家长所犯的错误就是以为不烧就等于病好了。

孰知对于人体这样的复杂系统来说，看似微小的感冒也是需要免疫系统的全流程运作才能康复的。

2022年，英国诞生了史上最短命的首相。

为刺激经济，英国女首相特拉斯启动减税政策，哪想税收短期内的骤降引发债务上升，导致英镑迅速贬值。

全国上下，从企业家到老百姓的利益都蒙受损失。

结果就是从宣布就职到辞职，她一共只干了45天，创下历史纪录。

这就是没有用系统的眼光看待一个经济体的结果。

医疗系统也是一个复杂的系统。

任何改变都可能带来意料之外的后果。

即使有前车之鉴，也不能改变这个结果。

正如上一节美日的结果本就不同，我们实施改革后，可以将美日的结果作为参考，但一定不能当成答案。

我们不能确定改革的后果是什么，能确定的是改革一定会引发一些后果。

有好的，就必然也会有坏的。

我是干供应链计划的，我们这个行业有个名言是：

所有的计划都是错的，只是错多错少的差别。

但接下来还有一句名言叫做：

错误的计划，也好过没有计划。

有读者说最怕听到一句话，叫“初衷是好的”，因为这代表“结果是坏的”。

但决不能因此就害怕改革，放弃改革。

改革的本质是资源的重新分配，那就代表改革中一定会有人因此受损，这大概就是改革的宿命吧。

现在确实很难，但不要因此而灰心。

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