央视暗访中医诊所骗保：群聊叫嚣“把医保套光”

11月28日，国家医保局在微信平台转发了《焦点访谈：小诊所里藏“猫腻”》。

央视的新闻披露了两起民营诊所、卫生站的骗保行为。涉及到诊所违规套取医保基金，卫生服务站的套取医保基金、串换诊疗项目、串换药品、留存参保人员医保卡、销售来源不明药品、无资质检测等行为。

其中，上海的两家中医诊所涉案骗保总金额高达1200余万元，吸引上海嘉定等地不少中老年人参与套保骗保，最多的一个人骗保金额高达12万元。这个案件中有120人被采取刑事措施，其中不少就是参与骗保的“患者”。

最近，国家医保局已经三度针对医疗腐败、医保骗保等现象密集发文。此前针对医药代表行贿、医院院长受贿的信息已经足够令社会震动。这次已经涉及到了老百姓身边的骗保问题，覆盖面更大了。

11月27日，国家卫生健康委在新闻发布会上披露：目前，基层医疗机构诊疗量占全国诊疗量的比重保持在50%以上，全国超过90%的居民在15分钟内能够获得就近就便的医疗卫生服务。并且，已有相关政策发布，在医保支付层面支持发展基层医疗机构，包括将中医适宜技术纳入基层报销范围等。

基层医疗机构的骗保问题隐蔽不易察觉，正是医保部门接下来要针对性查处的。

两年骗保超1200万元

叫嚣“把医保套光”

央视报道的呼伦贝尔北国经典社区卫生服务站，是一家典型的民营诊所，在2024年的医保飞检中查出了问题。

央视记者现场探访发现：该卫生服务站通过建立了500多份数据档案和个人收支台账空刷医保卡，从中利益抽成。为了逃避监管，这家卫生服务站采用暗格、暗室等方式存放大量来源不明的药品、耗材。

在央视的画面中，卫生服务站的另一个房间还是一个摆满米面粮油、生活用品的“小超市”。套保骗保人员将金额刷出后，还可以在这里直接购买这些商品，卫生服务站实现二次盈利。

去年9月，因该卫生服务站涉嫌长期存在套取医保基金、串换诊疗项目、串换药品、留存参保人员医保卡、销售来源不明药品、无资质检测等行为，已被吊销医疗服务许可证。涉案人员也被依法追究刑事责任，责令退回骗取的医保基金并给予重罚。

上海三针堂中医馆、上海逸养中医门诊部情况更加恶劣。这两家中医馆均由严某实控，三针堂位于上海长宁区，但主要患者都来自嘉定区，两地相差30多公里。而且这些“患者”来了也不检查、也不问诊，来了就进入诊室，签字、付费、走人，整个过程不超过半小时。

经过警方调查，这些中老年“患者”拿到的收费单上开具的都是推拿、拔罐等中医理疗项目，但他们实际都没有进行治疗，刷了医保卡就走。经了解发现，这些“患者”都是以前上海逸养中医门诊部的老顾客，他们跋涉30多公里来到新医院，为的就是能继续骗保。

这是一起组织严密的骗保案，以严某为首，通过销售提成、业绩考核等方式让医院职工进行虚假治疗，包括不限于以“黄牛”代理参保人员挂号配药，联合医生开据假处方；大量重复开药与理疗项目；串换、套取贵重药品等。甚至在群聊内叫嚣“把医保套光”。

据悉，在两年多时间内，这一团伙涉及骗保记录超5万条，涉案总金额高达1200余万元。

敲山震虎

基层医保监管也将成为重点

基层医疗机构为城乡居民提供最基本的医疗卫生服务，是医疗卫生服务体系的第一道防线。去卫生所、社区医院，老百姓不用排长队等叫号，很快就能得到基础的治疗，头痛脑热、感冒发烧等常见病在基层医院治疗的体验感会更好，也是国家一直在大力倡导和配置的重要医疗资源。

9月30日，国家卫健委宣布针对诊所检验业务限制正式松绑，通过设备配置优化、合作模式开放和医保监管协同三大举措，在基层医疗中强化高血压、糖尿病等重点人群健康管理。这意味着今后慢性病在基层医院治疗会成为常态。

与此同时，政策一直持续推动医保报销比例待遇向基层倾斜。在新“十五五”规划中，不仅将继续这一方面工作，还要将医保支付在更普遍的慢病领域中深化。

国家医保局曝光这两起案件，将我国基层医疗机构“最为隐秘的部分”公之于众，考虑的可能是防微杜渐，震慑更多的基层医疗机构。

其实对诊所、卫生站进行医保基金监管，一直都不是“盲区”。相关政策法规主体皆包含“民营医疗机构”、“基层医疗卫生机构”等，比如今年的飞行检查范围进一步拓展，基层医疗机构、民营医院、个体诊所、卫生服务站以及单体药店等均被纳入重点检查范畴。但大家通常将目光放在金额、体量更大的药店、医院身上，民营诊所、卫生站具体怎么完善监管、处罚结果，都很少被提及。

这个节骨眼上，国家医保局曝光基层骗保案例详情，为保障医保基金安全提供了新的思路。

就在11月27日的国家卫生健康委新闻发布会上，国家卫生健康委基层司司长焦雅辉介绍，“十四五”以来，全国基层医疗卫生机构数量从97万个优化增加到104万个。就诊人数也在不断提升，监测显示，2024年县域内基层医疗机构诊疗人次占比为63.4%，比上年提高0.5个百分点。

中国政法大学监管法制研究中心主任、教授张卿曾表示：“虽然基层的小诊所、小药店涉案金额通常很小，但如果案件频发，也会对医保基金造成比较大的损失”。随着就诊人次增多，一些动了歪心思的基层机构进行灰色操作的几率也将上升。

未来，基层医疗机构会更大的就诊体量、报销比例，也代表着更大的基金监控难度。近期敲山震虎过后，新的监管措施也势必快速跟上。

撰稿丨苗苗

编辑丨江芸 贾亭

运营｜李木子

插图｜视觉中国

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