购买重疾险后保险不理赔，重大疾病该如何认定？

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购买重大疾病保险后

患上合同中提到的重大疾病

保险公司拒付保险金

合法吗？该如何认定重大疾病？

案情简介

2021年4月13日，小甲投保了乙保险公司推出的终身重大疾病保险，基本保险金额30万元，保险单自4月14日起生效，保险期间为终身。小甲按照合同约定支付了保险费，保险合同如期生效，其中保险条款第3.6.51条记载“急性呼吸窘迫综合征必须由认可的医院呼吸科或者重症监护室专科医生明确诊断，并须满足下列全部临床特征：……（5）肺动脉嵌入压低于18mmHg。”2025年2月4日，小甲因咳嗽、喘憋到丙医院就诊，经多项检查并请相关科室会诊后，小甲住院治疗。住院后，小甲病情仍继续加重，于2月9日行VV-ECMO（一种用于替代或辅助肺功能的重症生命支持技术）治疗，3月10日转至其他医院康复治疗，小甲出院诊断为急性呼吸窘迫综合征等。5月28日，乙保险公司出具理赔决定通知书，认为小甲此次出险虽被医院诊断为“急性呼吸窘迫综合征”，但未进行肺动脉嵌入压检测，无法确定肺动脉嵌入压低于18mmHg，不满足保险条款约定的全部赔付标准，不符合重大疾病保险金的给付条件。小甲不服，向法院提起诉讼。

法院审理

本案争议焦点是：小甲所患疾病是否属于重大疾病。

法院经审理认为，小甲与乙保险公司签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同，双方应按照合同约定履行各自合同义务。

关于小甲所患疾病是否属于重大疾病。《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。” 原中国银行保险监督管理委员会公布的《健康保险管理办法》第二十三条规定“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”本案中，小甲因咳嗽、憋喘到丙医院就诊，经多项检查后，医生诊断为急性呼吸窘迫综合征等，且该医院出具的诊断证明记载“关于保险条款中提到肺动脉嵌入压低于18mmHg”，患者未检查原因是当时病情极危重，符合VV-ECMO上机条件。临床诊断指南也未要求患者必须检测患者肺动脉嵌入压，况且当时情况紧急如再进行肺动脉漂浮导管置入可能会危及生命。因此，对重大疾病的解释应以普通人对合同缔结目的的合理期待为出发点，以现行合理科学的医疗诊断标准为依据，双方对该条款的理解发生争议，应当作出有利于被保险人的解释，故小甲确诊的病症符合保险合同约定的重大疾病标准。遂判决乙保险公司赔付小甲重大疾病保险金30万元。判决作出后，双方当事人均未提起上诉，案件已生效。

法官说法

随着人口老龄化加剧以及各种慢性病高发，重大疾病保险（简称重疾险）已成为一些家庭构建风险保障体系、抵御疾病冲击的重要屏障。重疾险以重大疾病为给付条件，虽然中国保险行业协会与中国医师协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》统一了重大疾病保险最常见的31种疾病定义，但是部分保险公司在拟定重疾条款时会以具体手术方式、医疗诊断项目等来限定重大疾病范围，这可能与现行医学标准不符，一定程度上影响被保险人或受益人实现保险利益。

通常来看，重大疾病释义条款由三部分构成：一般格式条款、免责条款、重大利害关系条款。一般格式条款是构成合同基础的描述性、定义性内容。例如本案涉保险合同第3.6.51条记载“急性呼吸窘迫综合征（ARDS）指一种表现为无心脏衰竭的肺水肿，为创伤、脓毒血症等临床多种疾病的并发症。”免责条款，或称除外责任条款，能够直接、明确地排除或限制保险人在特定情形下的赔偿责任。例如“因被保险人服用、吸食或注射毒品导致被保险人患重大疾病的，保险公司不承担给付保险金。”很多保险公司限定重大疾病范围的往往是重大利害关系条款，这是影响重大疾病是否构成的核心条款，也是对被保险人的核心权利构成重大影响的条款，例如“急性呼吸窘迫综合征必须由我们认可的医院呼吸科或者重症监护室专科医生明确诊断，并须全部满足5项临床特征。”按照该要求，被保险人必须全部满足5项临床特征后才能构成重大疾病获得保险金，难免有让被保险人“照单生病”“照单治疗”之嫌。重大利害关系条款的设定是为了明确重大疾病的医疗标准，防止出现保险诈骗等情况，但在拟定上不应过于严苛。根据《健康保险管理办法》第二十二条和第二十三条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件，在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

因此，重大利害关系条款如果不合理限制疾病治疗方式、医疗诊断项目、违背一般医学标准要求的，可能会被视为无效条款，或者依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定采取有利于被保险人和受益人的解释。

法条链接

《中华人民共和国民法典》第四百九十六条格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。

采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

《健康保险管理办法》第二十二条保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

第二十三条保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。

健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

来源： 山东高法

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