男子面部麻木、复视被误诊，仅4个月就过世了！

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揭秘隐匿的威胁：一位63岁男性的多颅神经病变和软脑膜增强之谜

撰文丨小李飞刀

在医学的世界里，每个病例都是一个独特的故事，它们不仅仅是冰冷的病历记录，而是关于生命、挑战和探索的叙事。本文将带您走进一位63岁男性患者的故事，他因进行性多颅神经病变和软脑膜增强而踏上了一段复杂的诊断之旅。

病例回顾

63岁的他，曾是黑色素瘤和基底细胞癌的幸存者，如今却因右侧面部麻木、垂直复视和头痛的症状再次出现在医院。

患者在8周前开始出现右侧面部麻木，最开始只局限在右侧眶周区域，后面逐渐扩展到整个右侧面部，随后出现垂直复视和轻度头痛。来到医院后，医生给他做了详细的体格检查，发现患者右眼瞳孔散大、轻度右侧上睑下垂、右眼上视和外展受限，右侧三叉神经分布区面部感觉减退。眼球运动时无疼痛。眼底检查未见视乳头水肿。

医生详细追问病史发现患者有糖尿病病史数年。曾患有黑色素瘤和基底细胞癌，分别于2年前和3年前切除，未接受化疗，目前定期接受皮肤科随访。

问题1 ：患者病灶最可能位于哪个位置？

患者临床表现提示多发性右侧颅神经功能障碍，包括部分动眼神经、三叉神经和外展神经麻痹。上运动神经元体征或肢体感觉改变的缺失表明脑干实质可能未发生病变，但不排除中枢神经系统受累。单侧功能障碍提示局灶性疾病过程。眼底镜检查表明颅内压升高。头痛可能提示脑膜刺激。因此，可能定位于后颅窝的软脑膜或硬脑膜病变。

患者在医生的安排下立即住院了，并完善了一系列检查：

影像学检查：

• 脑MRI：显示多条颅神经的软脑膜增强，以及在脑桥和中脑前外侧表面可见增强的肿块样病变。

• 18F-FDG-PET：显示在脑桥前外侧表面和脚间池的代谢摄取增加，最大标准摄取值（SUVmax）为7.9。

• 后续颅底MRI：显示疾病扩展，右侧小脑叶出现新的软脑膜增强。

• 胸腹盆CT和全身18F-FDG-PET扫描：显示非FDG摄取的肺结节，过小无法进行活检。

• 脊柱MRI：无异常发现。

实验室检查：

• 血清学检查：梅毒、莱姆病、HIV和结核的T-spot实验均为阴性。

• 风湿病学检查：阴性。

• 脑脊液检查：3次脑脊液检查显示轻度蛋白升高，但细胞病理学、流式细胞术和微生物学检查均无异常发现。

问题2：应和哪些疾病进行鉴别？依据是什么？

结合患者的症状、病史以及检查结果，医生考虑可能的病因包括肿瘤性、感染性、血管性和炎症性。

脑膜癌：患者的黑色素瘤病史提示可能患有脑膜癌，考虑到他之前的胸部和背部黑色素瘤的位置很远，且影像学未显示典型的扩散证据，故排除。此外，需考虑存在未诊断的恶性肿瘤、系统性或中枢神经系统（CNS）的软脑膜播散（LMD）。患者脑18F-FDG-PET 显示增强肿块样病变的摄取增加 ，靶向或非靶向软脑膜活检由于风险高且检出率低，因此该项检查暂时不被考虑。

慢性脑膜炎：如结核性或真菌性脑膜炎，由于患者的糖尿病史可能导致免疫功能低下，但感染学检查结果为阴性，故排除。

血管性病变：如海绵窦血栓或Tolosa-Hunt综合征，但缺乏典型的眼部表现（搏动性眼球突出、眼眶杂音、结膜充血和眼眶疼痛）和影像学特征，故排除。

炎症性疾病：如肉芽肿性疾病或IgG4相关疾病，类风湿学检查阴性，故排除，但神经结节病仍需考虑。

鉴于此，医生考虑神经结节病可能性大，并予以类固醇治疗（静脉注射甲泼尼龙5天，然后缓慢减量至1 mg/kg 口服泼尼松龙）。在 6 周的随访中，患者临床症状持续恶化。出现了右侧面部和听觉神经的进一步损伤以及右侧肢体共济失调，提示病情进展。

问题3：应进一步完善什么检查？

随后完善脑部MRI确认了疾病的扩展，显示右侧小脑叶的新生软脑膜增强。最后，患者接受了右侧枕下开颅活检，病理结果最终诊断为异柠檬酸脱氢酶（IDH）1/2野生型胶质母细胞瘤（glioblastoma, GBM），并伴有脑膜转移（LMD）。患者随后接受了全脑放射治疗，但不幸的是，在症状出现后4.4个月去世了。

整体而言，患者的长期生存状态不佳，病情未有恢复，且快速进展至死亡。

总结与反思

这个案例强调了GBM以软脑膜病为表现的诊断挑战，尤其是在没有明确的实质病变时。LMD的临床表现多样，通常为亚急性和进行性，包括颅神经缺陷、颅内压增高、脑积水、脑膜炎、局灶性缺陷或弥漫性脑病。LMD的MRI特征包括沿脑干表面的肿块样增强、缺乏明显的扩散限制、DWI与皮层等信号，以及颅神经根区增强。

多学科合作对于准确诊断至关重要，包括评估系统性疾病和活检需求。脑脊液细胞学检查的有限敏感性，即使经过重复测试，以及后颅窝手术的挑战，进一步增加了LMD诊断的复杂性。影像学、液体活检和基因分析的进步可能会提高诊断和预后准确性。LMD的治疗选择有限，导致预后不良，这仍然是未来研究的关键领域。

这位63岁男性患者的病例，不仅是对医学知识的一次深刻考验，也是对患者及其家庭的一次巨大挑战。它提醒我们，即使在现代医学高度发达的今天，仍有许多未知和复杂的情况需要我们去探索和解决。每个病例都是一个故事，每个故事都是对生命奥秘的一次深刻洞察。

参考文献：

[1].Arens Taga, MD, Carlos G. Romo, MD, Sharika Rajan, MD, et al. Clinical Reasoning: A 63-Year-Old Man WithProgressive Multicranial Neuropathy andLeptomeningeal Enhancement Neurology 2024;103:e210100.

责任编辑：老豆芽

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