从难治性哮喘到多系统损害：警惕EOS升高背后的EGPA

您的重度哮喘患者，是否正悄然走向EGPA的多系统损害？

嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）是一种罕见的累及多个系统的自身免疫性疾病，主要表现为外周血及组织中嗜酸性粒细胞（EOS）增多、浸润及中小血管坏死性肉芽肿性炎症，属于抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）[1]。近年来，随着临床认知与诊断水平的提升，文献报道的EGPA发病率呈逐年上升趋势[1]。

EGPA可累及全身多器官/系统，主要影响呼吸道、周围神经、心脏、肾脏和消化道[1]。其临床表现缺乏特异性，常出现多系统重叠症状，易与其他疾病混淆，因此漏诊和延迟诊断现象普遍。此外，EGPA复发风险高，5年内无复发生存率仅为64.8%[2]，给患者带来沉重的疾病负担。本文将系统阐述EGPA的疾病机制、诊断要点与治疗方法，以飨读者。

EGPA的核心机制

EOS全程参与和ANCA病理调控

在EGPA的发生发展中，EOS作为关键效应细胞，参与疾病从初起到系统受累的各个阶段，此外ANCA也发挥一定的病理调控作用，二者共同塑造了EGPA复杂的病理进程与临床表现[1,3-6]。

1.EOS参与EGPA的所有阶段

EOS在EGPA患者的血液和组织中明显升高，并通过多种机制参与疾病的所有阶段。从临床进程来看，EGPA通常经历以下阶段，但并非所有患者均为线性发展，各阶段可重叠或跳跃发生[1,3-6]：

• 前驱期：此阶段EOS数量增加主要引起呼吸道和鼻腔病症[4]，表现为哮喘样症状及鼻、鼻窦病变，这些特征常在临床确诊EGPA前就已经出现[1]，反映EOS介导的免疫反应在疾病早期已启动。

• 组织EOS浸润期：以外周血EOS增多及器官浸润为特点，常累及肺、心肌和胃肠道等[1]。浸润的EOS通过释放嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）、主要碱性蛋白（MBP）、嗜酸性粒细胞过氧化物酶（EPO）等多种毒性蛋白，介导组织和器官损伤[5]。

• 血管炎期：以全身性血管炎伴肉芽肿性炎症为特征[6]，常累及皮肤、肾脏、神经系统[1]。此阶段，小动脉和小静脉出现嗜酸性粒细胞性血管炎；同时，血管外的嗜酸性粒细胞肉芽肿可通过压迫和阻塞小动脉造成缺血性损伤[4]。

2.ANCA的病理调控作用

除了EOS的核心驱动作用，B细胞调控的体液免疫应答也在EGPA发病中发挥了一定作用。具体而言，约20%～40%的EGPA患者为ANCA阳性，而ANCA可促进中性粒细胞脱颗粒和中性粒细胞胞外诱捕网的形成，进而攻击血管壁，导致组织病理损伤[1]。

EGPA的临床诊断

从系统评估到精准鉴别

EGPA临床表现多样且缺乏特异性，易与多种疾病重叠，常导致诊断延误，从发病到确诊往往需要数年[7-9]。掌握诊断要点对提高早期识别率至关重要。

我国《嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治多学科专家共识（2025年版）》[1]指出，对于哮喘、外周血EOS增多且伴其他多系统受累的患者，应高度怀疑EGPA，并应行全面检查（表1）。

表1：EGPA疑似患者的检查项目[1]

需要注意的是，仅20%～40%的EGPA患者为外周血ANCA阳性，因此ANCA阴性不能作为排除诊断的依据[1]。在临床实践中，ANCA状态有助于理解患者的临床表现：ANCA阳性患者更易出现典型的血管炎表现，如肾小球肾炎、紫癜和多发性单神经炎等；而ANCA阴性患者则以EOS驱动的器官浸润（如心肌炎、肺浸润）为主[1,5]。同时，若基线检查提示患者具有特定指征，应进一步开展针对性检查（表2）[1]。

表2：针对特定患者进行选择性检查[1]

注：“【】”中的检查仅在特定的情况下选择性进行；*为尿蛋白排泄＞1g/d，肾小球血尿。

在完成系统性检查后，EGPA的诊断应综合高度提示性的临床特征、实验室检查、影像学及血管炎的客观证据[1]。《共识》建议可采用1990年美国风湿病学会（ACR）或2022年美国风湿病学会与欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）的EGPA分类标准进行诊断（表3、表4）[1]。

表3：1990年ACR关于EGPA分类标准[1]

注：适用于小或中血管炎患者，满足4条以上标准即符合EGPA分类标准

表4：2022年ACR/EULAR关于EGPA分类标准[1]

注：适用于小或中血管炎患者，7项得分相加≥6分即符合EGPA分类标准

然而，这些分类标准主要适用于已出现典型血管炎表现的患者，对早期或不典型病例的识别存在一定局限[1]。此外，临床实践中往往难以取得EGPA诊断性活检证据，因此对于仅有单系统受累（局限型）等患者，需进行充分的鉴别诊断以及多学科联合诊疗，并密切随诊多器官受累进展[1]。

在鉴别诊断方面，局限型EGPA需重点与哮喘、变应性支气管肺曲霉病/真菌病等喘息性疾病鉴别[1]。值得关注的是，我国学者通过回顾性研究发现，诱导痰或外周血中EOS性炎症标志物升高是肺局限/主导型EGPA的典型特征，为鉴别肺局限/主导型EGPA与难治性哮喘提供了重要依据[10]。而对于全身型EGPA，则需与累及中、小血管的其他类型血管炎[如肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）等]及模拟血管炎表现的相关疾病（如感染、肿瘤等）相鉴别[1]。

EGPA的治疗方法

传统治疗局限性与精准治疗新方向

EGPA的治疗目标在于尽快实现疾病缓解，长期维持器官功能、预防疾病进展、改善患者的生活质量、提高生存率[1]。鉴于该病呈进展性，尽早治疗能避免不可逆的器官损伤，《共识》强调必须尽快诊断、及时治疗[1]。然而，传统治疗手段存在局限性，患者获益有限，临床仍存在较大的未满足需求。

传统治疗局限性

长期以来，EGPA主要依赖口服糖皮质激素（OCS）联合或不联合免疫抑制剂治疗，但疗效不尽理想。

一项纳入157例EGPA患者的回顾性多中心研究显示，尽管患者接受了OCS治疗（部分联用免疫抑制剂），但在全身表现出现前的3~6个月内，哮喘严重程度仍持续增加；此外，46%的患者出现疾病复发，其中2/3的病例为哮喘症状复发，通常伴有外周血EOS计数增加（>1×109 个/L）[9]。

另一方面，长期或频繁使用OCS会增加不良反应风险。一项针对138例AAV患者的前瞻性单中心研究评估了糖皮质激素暴露与毒性及疾病活动度的关系，结果显示，当累积全身性糖皮质激素剂量达到935 mg及以上时，患者糖皮质激素毒性指数出现有临床意义变化的可能性高达80%[11]。同时，免疫抑制剂的长期使用亦可能引发多种不良事件[3,12]，且其疗效证据仍较为有限[1,13]。

因此，开发新的治疗策略成为临床亟须解决的问题。

精准治疗新方向

鉴于EOS在EGPA发生发展中的核心作用，针对EOS的靶向治疗被认为是重要治疗策略。目前多个指南、共识已经将靶向EOS的生物制剂纳入治疗框架，推荐将其用于活动性非重度EGPA患者[1,12,14]。

小结

EGPA是一种复杂且易复发的系统性疾病，提高对EGPA的早期识别能力、推动早诊早治，是改善患者长期预后的关键。EOS作为其核心效应细胞，全程参与并驱动了从前驱期、组织EOS浸润期到血管炎期的整个疾病进程。在诊断方面，EOS性炎症标志物为鉴别诊断提供了新的工具；在治疗方面，传统治疗方案存在一定局限性，靶向EOS的生物制剂已被纳入国内外指南，有望为患者带来新的治疗选择。

参考文献：

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