破局：间质性肺炎风险、脑膜转移应对、晚期手术可能 | MDT回顾

整理：雨过天晴

审核：张蕻梅、钱哲、鹰版

在应对肺癌这一复杂疾病时，多学科综合诊疗 （MDT）模式通过整合多个科室的专业力量，可为病情复杂的肺癌患者制定更精准的治疗方案，同时也为改善患者生活质量带来显著帮助。在11月9日举办的第八期“肺常守护，北京胸科医院MDT云端护航行动”线上活动中，主持人北京胸科医院肿瘤中心郑晓彬教授介绍，活动自启动以来已邀请来自肿瘤内科、胸外科、影像科、病理科及放疗科等多领域专家，共同为众多疑难肺癌病例提供了全面、专业的诊疗建议，解决了患者在治疗中遇到的实际困惑。为让更多患者能够享受到这一服务，医院已将MDT会诊固定为每周三下午常规举行，患者可在每周三上午通过肿瘤普通门诊进行现场咨询和预约。

为帮助未能观看直播的患者及家属掌握核心内容，小编将第八期会诊中的关键信息进行了系统梳理与汇总，以期为更多人的抗肺癌之路提供实用参考。

点击文末左下方【阅读原文】可观看直播回放，建议患者以线上视频实际专家讲述为主。

主持人

郑晓彬教授 北京胸科医院肿瘤中心

讨论专家：

林 根教授 北京胸科医院肿瘤中心

鲁葆华教授 北京胸科医院肿瘤内科

王 冲教授 北京胸科医院胸外科

田翠孟教授 北京胸科医院放疗科

穆 晶教授 北京胸科医院病理科

李成海教授 北京胸科医院影像科

病例一：药物性肺炎与脑膜转移的治疗策略抉择

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患者诉求：

1、后续是否还有可能用口服的靶向药？如果有，还可尝试什么药物?

2、有没有好的办法平衡间质性肺炎的治疗和抗肿瘤治疗？今年9月初服用吡非尼酮一周，副作用反应大，头晕胸闷、腹泻后停药，请问是否继续尝试使用抗纤维化的药物?

3、患者目前胸椎转移处未出现疼痛，是否需要积极治疗?

4、目前埃万妥治疗3次+鞘注培美曲塞2次，第3次输入埃万妥三天后，出现干咳、胸闷，10月17日胸部CT报双肺下叶炎症范围略增大。请问埃万妥是否还可以继续？若不能继续，还有什么方案可以尝试？

李成海教授

患者于2023年12月接受肺癌手术后，因术前未对头颅及肺部进行PET-CT评估，术后1个月即发现脑转移，无法明确术前是否已存在转移灶。术后靶向治疗1个月后，患者出现肺部病变，期间曾新冠病毒检测阳性，当时难以鉴别病变为药物相关性肺炎还是新冠病毒感染所致肺炎。结合影像表现，我更倾向于为药物相关性肺炎，理由为：新冠病毒感染所致肺炎影像多呈较淡密度影，而该患者病变密度相对较高，且病变偏向单侧分布，此影像特征更支持药物相关因素。后续治疗后患者肺部病变有所好转，但仍残留部分未完全吸收的病灶。

治疗后期，患者双肺间质性肺炎呈逐渐加重趋势，同时出现骨转移，累及胸骨、肋骨及椎体，颅内转移灶也逐步进展。建议查看头颅磁共振影像进一步评估，但因未进行增强扫描，影像诊断难度较大。

穆晶教授

患者于2023年接受肺癌根治性手术，术后病理报告显示为以腺泡型为主的浸润性腺癌，存在两处病灶，且伴有肺内淋巴结及纵隔淋巴结转移。术后组织标本行基因检测，结果提示存在21号外显子L861Q基因突变及TP53基因突变；2024年9月脑脊液检测中，上述两种基因突变均被检出，且EGFR L861Q及TP53的突变丰度较此前显著升高。

脑脊液作为液体活检标本，仅能开展细胞学涂片检查，该患者涂片结果未发现癌细胞，但基因检测检出微量肿瘤相关基因突变，明确存在肿瘤转移，且检测到较高丰度的驱动基因突变。此外，近期脑脊液基因检测新增EGFR拷贝数扩增，推测此为患者疾病进展的分子学表现之一。

术后标本同时进行了PD-L1检测，结果显示TPS小于1%。在非小细胞肺癌诊疗中，TPS是免疫治疗的重要指导指标，该患者TPS小于1%属于低表达状态。以上为病理方面的核心信息。

鲁葆华教授

结合此前分析，患者双肺炎症病变较为严重，从临床表现判断，大概率与药物应用相关。回顾诊疗过程，患者首次使用靶向药物后即出现肺炎，但仅间隔一个月便换用第二种靶向药物，推测当时肺部炎症可能未完全恢复。

当前患者双肺病变仍较严重，首要任务是尽快明确鉴别诊断：肺内病变究竟为感染性疾病，还是与埃万妥单抗相关的间质性肺病——需注意埃万妥单抗确实存在引发严重肺炎的风险。目前患者使用泼尼松5mg/日促进病变吸收，效果不佳；呲非尼酮、尼达尼布等药物可进一步防止纤维化进展，但对已形成的病变吸收作用有限。基于此，建议患者如下：

第一，立即完善肺内病变鉴别诊断，明确病变性质为感染性疾病还是埃万妥单抗相关间质性肺病。若确诊为埃万妥单抗相关间质性肺病，需即刻重启激素治疗或其他促进病变吸收的治疗方案，为后续诊疗创造条件。

第二，关于脑膜转移及鞘内注射治疗：目前脑膜转移尚未完全明确，头颅磁共振提示可疑转移，腰穿结果为阴性；患者11个月前接受过一次鞘内注射，其症状缓解与鞘内注射的直接相关性尚不明确，缺乏明确的疗效归因依据。考虑到当前需优先处理双肺严重病变并暂停全身治疗，后续若脑膜转移相关症状明确加重，可在密切监测病情的前提下，暂时继续给予鞘内局部给药以控制症状。

王冲教授

患者目前处于疾病晚期，从外科诊疗角度而言，已无外科干预的指征。但回顾病例初始状态，其手术适应症及术前评估环节存在值得探讨之处。术后病理结果显示，患者存在N1、N2组淋巴结转移，且肺内有两处病灶，结合病理结构推断病变为实性病变。对于此类实性病变，临床常规需进行全身评估（如胸部CT及其他全身影像学检查等），以明确是否存在远处转移。该患者术前可能因病灶体积较小或CT表现未提示明显异常，未完善全面的全身评估即行手术，此术前评估流程的完整性存疑。

尽管该评估问题对患者目前的治疗已无显著影响，但为规范后续外科诊疗流程，具有重要的借鉴意义。需特别强调的是，实性结节与磨玻璃结节的预后差异显著，即便二者同属Ⅰ期，实性结节患者的术前评估也需更加谨慎全面。此外，本次未获取患者术前影像学片子，结合病理特征推测其术前应为实性结节，这进一步印证了术前完善全身评估的必要性。

林根教授

大部分观点与前述专家一致，患者存在两大主要矛盾，需优先明确并处理：

第一个为脑膜转移。尽管脑脊液细胞学检查未发现癌细胞，但结合患者存在颅内压增高、中枢神经系统相关症状，且脑脊液基因检测显示EGFR突变丰度显著升高，同时影像学表现支持，可明确诊断脑膜转移。

第二个为严重肺间质性改变，已影响呼吸功能。结合病史，需首先完善鉴别诊断：一方面需排除感染，建议行肺泡灌洗检查，完善灌洗液病原学基因检测、培养、癌细胞查找及细胞分类等项目；另一方面需重点关注药物相关因素，从病史分析，埃万妥所致副作用的可能性最大，该药确有引发肺间质性改变的风险。此外，还需排除其他并发症，如埃万妥可能引发的血栓风险（如肺栓塞），因其可能进一步加重呼吸功能损害。

针对上述矛盾，建议如下：第一，鉴别诊断的同时，需立即停用埃万妥，若继续使用可能危及患者生命；同时需迅速给予足量、足疗程激素治疗，以缓解肺间质性改变，此为挽救生命的关键措施，若诊断或治疗不及时，可能导致呼吸功能衰竭。当前需优先处理该潜在药物副作用，暂不考量埃万妥后续是否可继续使用及对全身治疗的疗效。

第二，关于鞘内注射治疗的取舍：鞘内注射以局部不良反应为主，虽可能引发骨髓抑制，但在无骨髓抑制且脑膜转移症状严重的情况下，可继续实施。因其对全身影响较小，且一般不会与肺间质性改变的毒性反应叠加。

综上，两大矛盾需同时关注，临床处理中需根据病情发展权衡轻重缓急，优先处理危及生命的肺间质性改变，同时结合脑膜转移症状评估是否开展鞘内注射。

病例二：脑膜转移的鞘注治疗与颅压管理应对

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患者诉求：

如何有效控制脑膜转移、稳定病情，同时尽可能维持生活质量，减轻症状？

王冲教授

该病例与前述病例存在相似之处，但本例患者术后效果似乎更不理想。前例患者术后尚能维持数年才复发，而此例在术后仅两个月即出现严重复发。由此可见，术前评估环节仍有待加强。从现有资料来看，术前影像学检查可能不够充分或未完全展示。因此，强烈建议在类似病例中强化多学科协作（MDT）诊疗模式。手术治疗并非仅由外科医生单独决策，而应联合肿瘤科、影像科、病理科、麻醉科及ICU共同参与讨论。对于这类肿瘤负荷较重、病情复杂的患者，应尽可能广泛征集各学科意见，共同为患者制定更为完善的治疗方案。至于本例术后的后续治疗，总体来看实施得较为及时。在外科层面，主要意见如上。

穆晶教授

本次解读的病例与第一例病例高度相似，患者有肺腺癌手术切除病史，虽手术标本的病理结果未纳入本次资料，但肺腺癌的病理诊断明确。今年3月患者接受肺穿刺检查，其病理结果结合免疫组化表达（CK、TTF、NapsinA阳性），进一步证实肺腺癌诊断成立。

该患者接受了多次基因检测，包括3月肺穿刺组织标本及脑脊液标本检测，检测结果显示，脑脊液中均检出EGFR L858R基因突变及TP53基因突变。9月脑脊液基因检测结果显示，上述两种基因突变依然存在，且突变丰度均显著升高。此外，9月检测还新增了RB1基因极高丰度突变，同时伴随多种基因扩增，这些指标均提示患者病变存在进展。

需要注意的是，TP53与RB1共突变在小细胞肺癌中较为常见。结合本次患者基因检测中出现的这一共突变特征，提示该患者可能存在向小细胞肺癌转化的趋势。以上即为基于病理及基因检测结果的分析。

李成海教授

从影像学角度来看，该患者的诊断较为明确。同时，同意此前的观点，即患者在术前未得到充分评估，这可能是导致术后短期内快速出现转移的原因之一。影像学方面暂未发现其他特殊情况。

田翠孟教授

该患者2023年就诊时已存在多发颅内转移，当时未发现脑膜转移迹象。对于此类颅内转移的晚期肺腺癌患者，若已接受靶向药物治疗，其整体生存期相对较长，临床通常采用全脑放疗联合局部加量的治疗方案。若实施该方案且患者海马区无转移，我们会同步进行海马保护，以降低后期认知功能下降的风险。

此外，治疗方案的选择还需结合颅内转移灶数量综合判断。对于肺腺癌颅内转移患者，目前临床不倾向于首选全脑放疗，除非转移灶数量极多；若转移灶数量较少（如5个以内或10个以内），仅针对转移瘤进行局部放疗即可，此举能进一步减少全脑照射对海马等功能区造成的整体脑损伤。

患者后期出现脑膜转移，全脑放疗主要针对颅内实体转移灶，对于脑膜转移，可针对局部结节强化区域实施局部放疗，相关研究已证实该方案具有一定疗效。关于今年9月的治疗方案，若涉及二次全脑放疗需格外谨慎——即便距首次放疗已超过两年，二次全脑放疗仍会显著增加脑损伤风险，因此临床一般不建议实施。若患者此前已接受全脑放疗或局部加量治疗，针对新发颅内转移灶及脑膜转移强化结节，可结合融合核磁定位，仅对病灶区域进行局部放疗，而非再次选择全脑放疗，即患者仍有局部治疗的机会，具体可结合最新核磁结果及脑膜转移具体部位制定方案。

当前患者存在癫痫发作及颅压升高等急性期症状，建议先观察或通过鞘注等方式稳定病情，待病情稳定后再行颅脑局部加量放疗。此外，患者肺部已接受立体定向体部放疗（SBRT），对于晚期肺腺癌靶向治疗稳定期出现的局部结节增大（临床称为“寡进展”），局部放疗可取得较好疗效，且能延长靶向药物的有效使用时间。以上即为放疗相关的治疗思路。

鲁葆华教授

该患者除脑膜转移外，其他部位病情基本稳定，但脑内病情尚未稳定，中枢神经系统症状也未得到有效控制，因此我认为局部治疗仍有进一步加强的空间。首先，患者此前接受的鞘注治疗剂量不算大，且该治疗频率是近期才开始的，在过去一年多时间里，患者仅接受了十几次鞘注，有时一个月仅两次，甚至两月一次，整体针对脑膜转移的药物治疗并不充分。其次，结合患者表现，推测其目前存在颅内压升高的情况，建议评估是否可行脑室分流术以进一步降低颅内压，这或许能有效改善患者的头痛症状。

林根教授

同意上述各位专家的意见。该患者鞘注治疗及颅内压升高相关问题已较为明确，此外患者可能存在轻度脑积水，这也会影响鞘注治疗的疗效，这些因素均需纳入治疗考量。

该患者治疗过程中最关键的问题在于，三代靶向药物耐药后未及时转换治疗方案。实际上，三代靶向药耐药后有多种治疗选择，如化疗联合抗血管生成治疗、化疗联合或不联合免疫治疗、多靶点药物单药治疗、埃万妥单抗联合化疗等，临床可根据耐药原因针对性选择方案。但该患者长期局限于靶向治疗，未及时调整，导致病情反复进展。

因此，建议在患者身体状况允许时，尽快评估并采用有效的全身治疗方案，后续若再使用靶向治疗仍可能有效，这是整个病程管理中需重点关注的核心问题。同时，需与患者充分沟通，避免“妖魔化化疗”的认知误区，若疾病得到有效控制，相关症状也会随之减轻或缓解，这一点务必向患者明确说明。其他方面无特殊补充。

病例三：复杂骨转移的急症处理与方案调整

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患者诉求：

1、对病情的后期有什么建议?

2、靶向药在耐药前是否需要进行其他干预手段？

3、如降期是否可以进行手术？或者是否可以进行联合治疗？

田翠孟教授

该患者为ROS1阳性晚期肺腺癌，目前正在接受靶向药物治疗。若患者希望对肺内病变进行积极干预，可从以下方面开展工作：患者当前肺内原发灶已缩小至1.6cm，建议重新完善PET-CT检查，全面评估全身肿瘤负荷及原有病灶的退缩情况。若评估结果显示全身病情整体稳定，且肺内原发灶仍存在一定活性，可考虑采用立体定向体部放疗（SBRT）进行积极处理。SBRT作为大剂量立体定向放疗技术，尤其适用于体积较小的病灶，其特点为单次放疗剂量高、治疗次数少，能实现较好的局部控制率。同时，因病灶体积较小，放疗照射野范围也相对较小，后续发生局部放射性肺炎等不良反应的风险较低，安全性较高。

关于SBRT与靶向药物联合应用的安全性问题，临床虽存在对间质性纤维化、放射性肺炎等风险增加的担忧，但结合前期临床经验及相关研究，若放疗靶区体积较小，后续炎症发生范围也会相应降低，联合治疗的整体风险通常可控，安全性尚可。因此，在完成全面评估后，患者肺内原发灶部位可进行局部治疗。

李成海教授

从影像学片子来看，患者肺内病灶目前已明显缩小，仅残留小片影。基于此推测，若此前考虑手术治疗，现阶段再行手术切除，可能已无明确可切除的病灶。不过，关于肺内结节，存在几点疑问：结合CT报告，该结节此前最大径约5毫米，最新CT显示已缩小至3毫米，虽病灶性质诊断相对明确，但对该结节是否为肺内转移灶、以及其与既往手术的关联性尚不明确。

此外，关于左侧腋窝淋巴结，PET-CT报告显示其短径约2毫米，报告提示“不排除外转移”，对于如此小的淋巴结，能否明确诊断为左侧腋窝淋巴结转移，个人认为尚需进一步确认。

鲁葆华教授

从治疗效果来看，患者单纯一线使用瑞普替尼的疗效尚可，无进展生存期（PFS）预计可达较长时间，约二三十个月。但正如此前提出的疑问，该患者初始分期是否为Ⅳ期仍需进一步明确：结合PET-CT片子，患者存在右肺多发结节（考虑肺内转移）、右侧锁骨及双侧胸廓入口处代谢增高灶，这些部位在初始使用靶向药物前，应尽量明确是否为转移灶，而非仅以“不排除外转移”定性。

关于后续治疗方案，目前暂无需联合化疗。从疗效评估来看，患者病情处于疾病稳定（SD）状态，且接近部分缓解（PR），建议继续当前治疗方案。此外，患者合并阴道炎，结合临床常见情况推测为霉菌性阴道炎，有疑问提及治疗药物是否对阴道炎产生影响——答案是否定的，此类霉菌性阴道炎通过局部治疗即可取得较好效果，与当前抗肿瘤治疗无明显冲突。

林根教授

患者的核心诉求主要有两点，一是担忧单纯药物治疗后出现耐药，二是询问后期是否可行手术治疗。结合当前病情分析如下：从现有情况判断，锁骨上淋巴结基本可诊断为转移灶，建议最好能通过穿刺活检进一步明确；而肺内结节是否为转移灶，暂不做定论。

需要明确的是，该患者目前病情不具备手术根治的条件，即便部分病灶缩小或消失，也无法通过手术将肿瘤完全切除，这一点需与患者充分沟通并使其理解。影像学检查对肿瘤的检出存在一定局限性，通常对于小于1厘米的病灶，检出难度较大甚至可能漏诊。因此，即便药物治疗后所有可见病灶均消失（达到临床完全缓解），术中仍可能发现原病灶部位存在肿瘤残留，即便是临床完全缓解的患者，也无法保证肿瘤“根”已彻底清除。基于此，不建议患者在当前病情下考虑手术治疗。

治疗方案方面，个人建议优先继续当前靶向药物治疗。若希望采取更积极的干预措施，可在服药一段时间后完善PET-CT检查，针对检查发现的高代谢病灶，进行局部放疗；若病灶体积较小，可给予较高剂量放疗，甚至在符合条件时实施根治性放疗。这种治疗方式更为稳妥，且创伤相对较小。

综上，针对患者诉求，可优先选择持续服用靶向药并定期复查；若追求更积极的治疗效果，可在靶向治疗基础上结合PET-CT评估后的局部放疗，两种方案均可供患者参考。

结束语

在直播活动最后，林根教授总结道：北京胸科医院在肺癌诊疗中长期推行多学科协作（MDT）模式，所有肺癌患者均会通过MDT获得综合诊疗意见。MDT已实现常态化，每周一至周五下午固定开展，联合内科、外科、放疗科、影像科等多学科，结合患者完整资料制定诊疗路径与方案，为诊疗质量提供坚实保障。MDT制度的坚持源于对患者的高度负责。面向全网的月度MDT活动，是党建引领下“双惠行”惠民活动之一；另一项为每月九号左右或周末面向北京高危人群的免费胸部筛查，通过早筛提升肺癌早诊早治率，降低死亡风险。

“双惠行”活动将持续开展，这是惠民政策的落实，也是医生责任的践行。在此感谢患者参与，患者是医生成长的“老师”，更是对抗肿瘤的“战友”，唯有医患携手、协作共进，才能更好战胜疾病，也希望本次MDT活动能为大家提供有益参考。

首都医科大学附属北京胸科医院

患者门诊申请肿瘤多学科诊疗(MDT)流程

1

服务对象

自愿申请或门诊出诊医生认为有必要行肿瘤多学科诊疗的患者。

2

服务时间

每周三下午15时至16时

3

服务收费

依据当日肿瘤MDT排班医生级别收费

4

服务要求

由当日肿瘤MDT主席给予患者及家属诊疗结论。

具体执行流程

1

患者于当日上午肿瘤门诊就诊（各级别均可，建议挂肿瘤科普通号即可）

2

由出诊医师审核患者携带资料是否完整，是否可供MDT专家进行讨论研判。资料不完整者予以告知患者待资料完善后再行就诊。

3

资料完整、需求合理的患者可由出诊医生协助患者完成当日MDT专家号预约（依据当日我院MDT排班专家职称予以挂号）。

4

患者缴费挂号后请出诊医师书写MDT会诊申请单，让患者或者家属于下午会诊时交给当日MDT秘书。

5

告知患者当日下午14时于我院手术室二楼家属等候区等待，将完整资料和会诊单交给当日MDT秘书。

6

经MDT讨论后由MDT秘书将结论书写于会诊单上并由当日MDT主席向患者或其家属解释诊疗结论。

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