基础知识 | 感染性休克患者的麻醉管理要点

患者基本情况

男性，68岁，体重70kg。

术前诊断：急性肠梗阻，拟急诊行剖腹探查术。

主诉：上腹部阵发性绞痛、呕吐10小时，腹痛阵发性加重，伴呕吐、尿少。

既往史：食管癌根治术后10年。

生命体征：血压89/54mmHg，心率125次/分，SpO₂ 90%，呼吸30次/分，体温38.5°C。

实验室检查：白蛋白22g/L，Na⁺ 139.1mmol/L，K⁺ 3.4mmol/L，HCO₃⁻ 19mmol/L。

01

麻醉诱导

诱导前评估：

患者入室时存在明显的感染性休克表现：血压低、心率快、体温升高、皮肤弹性下降、眼窝下陷，同时伴有代谢性酸中毒和重度低蛋白血症。腹部平片可见气液平面，提示肠梗阻诊断明确。

麻醉诱导：

采用快速顺序诱导：咪达唑仑2mg、舒芬太尼15μg、依托咪酯10mg、罗库溴铵50mg

气管插管后吸入100%纯氧，插管前血压最低降至62/34mmHg，心率最高达150次/分。

02

循环管理策略

液体复苏方案

早期目标导向治疗（EGDT）

遵循6小时复苏目标：

1. CVP达到8-12mmHg（机械通气时12-15mmHg）

2. 平均动脉压≥65mmHg

3. 尿量≥0.5ml/(kg·h)

4. ScvO₂或SvO₂≥70%

5.若液体复苏后CVP达到8-12mmHg，而ScvO₂或SvO₂仍未达到70%，需输注红细胞悬液使血细胞比容达到30%以上，或输注多巴酚丁胺，最大剂量可至20ug/(kg·min)，以达到上述复苏目标。

液体选择与用量

(1)复苏液体包括天然或人工合成的晶体液或胶体液，感染性休克时首选晶体液，如果需要超大剂量晶体液来维持血压时，可加用白蛋白，重症患者尽量避免使用羟乙基淀粉。对于严重脓毒症、严重肝功能损伤、凝血功能障碍、肾功能不全的患者不建议使用羟乙基淀粉进行容量复苏。(2)对于怀疑有低容量状态的严重感染患者，初始可补充30ml/kg晶体液或更多，同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否继续补液。

• 晶体液首选：乳酸林格液3000ml

• 胶体补充：琥珀酰明胶注射液500ml

• 白蛋白补充：20%白蛋白100ml（纠正严重低蛋白血症）

• 总补液量：术中3600ml

血管活性药物应用

去甲肾上腺素

• 去甲肾上腺素是感染性休克低血压的首选升压药，去甲肾上腺素最小剂量可为0.01μg/(kg·min)，必要时可用到0.5μg/(kg·min)。

肾上腺素

• 如对去甲肾上腺素反应不佳时，推荐选择肾上腺素作为替代或加用。

血管加压素

• 若去甲肾上腺素治疗效果不理想，可加用0.03U/min静脉泵注，但不能作为初始用药。

多巴酚丁胺

• 出现心肌抑制时使用

• 剂量范围：2-20μg/(kg·min)

循环监测手段

基础监测

• 有创动脉压监测

• CVP监测

• 尿量监测（目标≥35ml/h）

进阶监测

• TEE/TTE实时评估心功能和容量状态

• PICCO或Swan-Ganz导管（条件允许时）

03

呼吸管理策略

氧合评估

• 血气分析：PCO₂ 52.2mmHg，PO₂ 65mmHg，SpO₂ 98%

• 氧合指数：PaO₂/FiO₂ = 65/1.0 = 65mmHg < 100mmHg，提示ARDS

机械通气设置

保护性通气策略：

• 潮气量：6ml/kg（按预测体重）

• 平台压：≤30cmH₂O

• PEEP：>5cmH₂O（防止肺泡萎陷）

• 允许性高碳酸血症：在代谢性酸中毒纠正后可适当允许PCO₂高于正常值

抗生素与激素应用

抗生素治疗

• 术前采血培养

• 经验性使用覆盖革兰氏阳性菌的广谱抗生素

• 根据药敏结果调整用药

糖皮质激素

• 氢化可的松200mg静脉注射

• 维持剂量：≤300mg/d，分3-4次给药

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术中特殊情况处理

感染灶清理时的血流动力学波动

患者在清理感染灶时出现血压下降（65-75/45-65mmHg）、心率加快（150-180次/分）、体温升高至39.0°C，原因分析：

1. 毒素大量吸收入血导致外周阻力血管严重扩张

2. 心肌抑制加重

3. 感染性休克恶化

处理措施：

• 加快补液速度

• 增加去甲肾上腺素用量

• 继续清理感染灶，从源头控制感染

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术后管理建议

转入ICU继续治疗

• 继续液体复苏

• 维持血管活性药物

• 加强呼吸支持

• 监测器官功能

营养支持

• 全肠外营养支持，逐步过渡到肠内营养

• 纠正低蛋白血症

• 维持电解质平衡

感染控制

• 继续抗生素治疗

• 监测感染指标

• 预防二重感染

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关键要点总结

感染性休克（septic shock），又称脓毒性休克，是指由病原微生物及其毒素等激活宿主免疫系统，引发全身炎症反应综合征，进而导致血管扩张、有效循环血量减少、组织器官灌注不足，最终出现以低血压、组织缺氧和多器官功能障碍为特征的危重临床综合征。其核心机制是感染引发的炎症失控，导致循环衰竭和器官功能损害。

在急诊手术中，我们麻醉医生应做到以下几点：

1. 早期识别：感染性休克需及时识别，排除其他原因；

2. 液体复苏：首选晶体液，严重低蛋白血症时补充白蛋白；

3. 血管活性药物：去甲肾上腺素为首选，根据反应调整；

4. 呼吸支持：采用肺保护性通气策略；

5. 监测手段：有创监测结合床旁超声；

6. 感染控制：及时清除感染灶，合理使用抗生素。

通过综合管理，感染性休克患者需在积极液体复苏、血管活性药物支持、肺保护性通气及感染控制下完成手术，术后转入ICU继续治疗，为改善预后创造条件。

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感染性休克围术期管理路径

附围术期管理策略

1. 麻醉诱导与气道管理快速

顺序诱导：选择依托咪酯（对循环影响小）、舒芬太尼（镇痛作用强）及罗库溴铵（起效快），避免使用对循环抑制明显的药物（如丙泊酚）。

插管前低血压处理：插管前血压降至62/34mmHg，提示循环储备极差，需提前优化容量状态并备好血管活性药物。

2. 循环管理策略

（1）液体复苏

目标导向治疗（EGDT）：遵循6小时复苏目标，包括CVP 8-12mmHg、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/(kg·h)及ScvO₂≥70%。

液体选择：

晶体液：首选乳酸林格液（3000ml），避免高氯性酸中毒。

胶体液：琥珀酰明胶（500ml）用于短期扩容，但需警惕过敏反应。

白蛋白：20%白蛋白（100ml）纠正低蛋白血症，改善胶体渗透压。

补液总量控制：术中总补液量3600ml，需动态评估容量反应性，避免液体过负荷。

（2）血管活性药物

去甲肾上腺素：作为一线升压药，起始剂量0.01μg/(kg·min)，根据血压调整至0.5μg/(kg·min)。

肾上腺素：若去甲肾上腺素效果不佳，可加用肾上腺素（0.01-2μg/(kg·min)）。

血管加压素：在难治性低血压时加用（0.03U/min），协同提升血管张力。

多巴酚丁胺：若存在心肌抑制（如心输出量降低），可使用2-20μg/(kg·min)增强心肌收缩力。

（3）监测手段

基础监测：有创动脉压、CVP、尿量。

进阶监测：经食管超声心动图（TEE）实时评估心功能及容量状态；条件允许时使用PICCO或Swan-Ganz导管监测心输出量及血管阻力。

3. 呼吸管理策略

肺保护性通气：潮气量6ml/kg（按预测体重计算）。

平台压≤30cmH₂O，PEEP>5cmH₂O防止肺泡萎陷。

允许性高碳酸血症：在纠正代谢性酸中毒后，可适当允许PCO₂升高。

ARDS管理：氧合指数（PaO₂/FiO₂=65mmHg）提示重度ARDS，需加强PEEP设置及俯卧位通气（术后ICU阶段）。

4. 感染控制与支持治疗

抗生素：术前采血培养，经验性使用广谱抗生素（覆盖革兰氏阳性菌及厌氧菌），术后根据药敏调整。

糖皮质激素：氢化可的松200mg静脉注射，维持剂量≤300mg/d，分次给药，逆转难治性休克。

营养支持：全肠外营养（TPN）过渡至肠内营养，纠正低蛋白血症及电解质紊乱。