1120心梗救治日｜与时间赛跑，看心梗治疗的迭代与突破

*仅供医学专业人士阅读参考

牢记“有胸痛拨打120”“争取黄金120分钟”，关键时刻能救命！

急性心梗作为心血管疾病死亡的“头号杀手”，其防治形势尤为严峻。《中国缺血性心脏病诊疗数据2025》报告，2024年我国心梗患者约130万人，占冠心病患者总量的15.5%。其中ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者占45.4%，非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者占45.9%，未分类心梗患者占8.7%；此外，12.62%的患者有二次事件发生，其中12.1%合并既往经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术史，这凸显了心梗防治工作的紧迫性[1]。

自2014年我国将每年11月20日设立为“中国1120心梗救治日”以来，“两个120”理念已逐步深入人心。在公众认知水平不断提升的同时，心梗的临床诊疗策略也在持续演进。面对居高不下的发病与死亡风险，推动从急诊早期再灌注到出院后长期二级预防的全程化管理，已成为改善患者预后的关键所在。本文旨在结合最新指南与循证医学证据，重点探讨心梗全程治疗方案的演进与优化。

把握黄金窗口：构建高效心梗救治链条

1120包含了心梗救治的两个寓意：

• 一是急性心梗发生后要迅即拨打120；
  

• 二是急性心梗抢救的黄金时间为120分钟。

图1 牢记两个120，心梗时刻能救命

从发病至开通梗死血管，如能在120分钟内完成可大大降低病死率和致残率。因为当心梗发生时，心肌细胞在缺血状态下会迅速死亡，每延迟一分钟开通血管，心肌细胞就会死亡更多，心脏功能就会受到更大的损害。例如，FITT-STEMI研究的一项观察性分析发现，首次医疗接触（FMC）60分钟后，每延迟10min进行直接PCI，每100例患者中就会增加3-4例死亡伴有心源性休克的患者，FMC后延迟超过6小时的情况时死亡率超过80%[2]。因此，“时间就是心肌，时间就是生命”是心梗救治的核心原则，必须牢记两个120。

从斑块破裂到血栓形成：抗血小板治疗的机制与演进

1980年，DeWood等人的研究证实急性心梗患者存在冠脉内闭塞性血栓，颠覆了“冠脉痉挛是主因”的传统观念，确立了抗栓治疗在急性心梗中的核心地位[3]。从机制上看，在动脉粥样硬化进展期，活化血小板通过介导慢性炎症反应，促进斑块发展与不稳定化。当易损斑块破裂，内皮下胶原等基质暴露，血小板经由GPVI等受体迅速黏附、活化，并通过相关通路介导强烈聚集，形成闭塞性血栓，导致心肌缺血坏死[4]。因此，抑制血小板活化是阻断心肌梗死发生与发展的重要策略。

图2 血小板在动脉粥样硬化血栓形成与心肌缺血中的作用[4]

血小板活化涉及许多重要通路[5]，其中，血栓素A2与二磷酸腺苷（ADP）是两大关键的血小板激动剂。1974年，首个阿司匹林用于心梗后治疗的随机对照研究（RCT）虽未达统计学意义，但后续研究证实了其在冠心病中的获益[6-8]。阿司匹林通过不可逆地抑制COX-1从而阻止血栓素A2的合成及释放，抑制血小板聚集[9]。

图3 急性冠状动脉综合征的抗栓治疗靶点[5]

随着介入技术的发展和急性冠脉综合征（ACS）死亡率的增加，单用阿司匹林不能满足临床对抗血小板疗效的要求，P2Y12受体抑制剂逐渐登上历史舞台。1996年ISAR研究[10]首次证实，噻氯匹定+阿司匹林的双联抗血小板治疗（DAPT）方案在支架术后优于传统抗凝治疗，显著降低心脏事件和支架内血栓风险，但噻氯匹定严重的血液学毒性（如白细胞减少、血小板减少）限制了其临床应用。

2001年CURE研究[11]证明，氯吡格雷+阿司匹林的DAPT方案能显著降低非ST段抬高型ACS患者事件风险20%（RR 0.80；95%CI：0.72-0.90；P<0.001）。然而，氯吡格雷作为前体药物，其疗效受CYP2C19基因多态性影响，约30%患者存在氯吡格雷抵抗[12]，这推动了新一代P2Y12受体抑制剂的研发。2007年TRITON-TIMI 38研究[13]显示，普拉格雷较氯吡格雷可进一步降低缺血事件。新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛则能与P2Y12受体可逆性结合，起效更快，30min即可发挥抗血小板作用，半衰期约7h；且疗效不受CYP2C19基因多态性的影响[9]。

2009年PLATO研究[14]对比了替格瑞洛和氯吡格雷对广泛ACS患者（n=18624）在预防心血管事件发生方面的疗效和安全性。研究结果显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛治疗12个月后主要终点事件（血管死亡、心梗或卒中）发生率显著降低（9.8% vs. 11.7%；HR：0.84；95%CI：0.77-0.92；P<0.001）；全因死亡风险在替格瑞洛组也显著降低（4.5% vs. 5.9%；P<0.001）。在安全性上，替格瑞洛组和氯吡格雷组之间大出血的发生率上无显著差异（分别为11.6%和11.2%；P=0.43）。

该结果表明了P2Y12受体抑制剂在不同治疗策略及不同类型的ACS患者中均能发挥降低血栓性心血管事件发生率的作用，为临床医生在治疗ACS患者时提供了更高效的抗血小板作用。国内外指南[5,9,15,16]一致推荐阿司匹林联合新型P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷）的DAPT优选方案治疗ACS患者，以减少主要不良心血管事件（MACE）。当替格瑞洛或普拉格雷不可及、不耐受或有禁忌证时使用氯吡格雷。

表1 国内外指南关于ACS患者抗血小板药物推荐[5,9,15,16]

在临床上，急性心梗患者若能早期服用抗血小板药物，则可通过抑制血小板聚集，阻止血栓进一步扩大。因此，对于争分夺秒的心梗救治而言，如何缩短从诊断到给药的时间是关键。“心梗一包药”（DAPT+他汀类药物）策略便是在这一背景下应运而生。这一举措极大地简化了用药流程，不仅能在最短时间内实现高效的抗血小板作用，为后续的血运重建赢得宝贵时机，也显著提升了胸痛中心的整体救治效率。

打赢持久战：心梗后长期二级预防的综合策略

血运重建成功仅是心梗治疗的第一步，患者此后仍面临较高的复发风险。China PEACE研究团队发现，约三分之一的心梗复发事件发生在出院后30天内，且复发患者1年死亡率升高25.42倍[17]。因此，长期、规范的二级预防对于改善远期预后至关重要。

心梗二级预防用药应遵从“ABCDE”方案[18]，即A：抗血小板治疗（Anti-platelet）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、抗心绞痛治疗（Anti-angina therapy）；B：β受体阻滞剂（Beta-blocker）、控制血压（Blood Pressure）；C：降低胆固醇（Cholesterol）、戒烟（Cigarettes）；D：控制饮食（Diet）与糖尿病（Diabetes）；E：运动（Exercise）与教育（Education）。

其中，抗血小板治疗的重要性不言而喻，DAPT是ACS患者心血管事件二级预防的基石[5,9,15,16]，但临床需平衡抗血小板药物的强度与持续时间，让治疗收益最大化的同时尽量减少风险，这有待进一步探索。血脂管理是动脉粥样硬化管理过程中同样关键的环节[19]，他汀类药物被推荐作为首选[20]。此外，冠心病患者抗心绞痛治疗和控制血压都离不开β受体阻滞剂，其通过抑制交感神经过度激活可改善心肌缺血，减少心绞痛发作；并通过选择性地与β受体结合产生多重效应，起到降压与心脏保护作用[21-23]。ACEI也被证实可显著降低冠心病患者死亡率与再发事件风险[24]，所有心梗患者应在24小时内启动ACEI并长期维持，如无法耐受，可换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物。

总结

心梗救治，是一场与时间的赛跑，更是一场持久战。当前，我国心梗防治体系持续优化，“胸痛拨打120，把握黄金120分钟”的救治理念已深入人心。在治疗策略上，以强效P2Y12抑制剂为代表的抗栓方案，不断推动治疗范式的演进，为平衡缺血与出血风险提供了关键路径。与此同时，对血脂、血压等危险因素进行全面、长期的管理，也为降低心梗再发风险构筑了坚实防线。未来需优化从急诊到远期预后的全程管理策略，方能进一步造福患者。

参考文献：

[1]《中国缺血性心脏病诊疗数据2025》

https://mp.weixin.qq.com/s/hq9CSY6Gq9ON8WuTLPy_vA

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