答记者问｜“十四五”期间山东常住人口医保参保率稳定在95%

今天上午，山东省人民政府新闻办公室举行“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会，邀请省医保局主要负责同志等介绍“十四五”时期山东深化医疗保障制度改革情况，并回答记者提问。

山东广播电视台综合广播记者：

近年来医保惠民利民政策越来越多，社会普遍关心关注。请问，山东医保部门是怎样提升参保政策对群众吸引力、推进全民参保进程的？

李博：参保是医保工作的基础，也是群众享受医保待遇的前提。“十四五”期间，全省基本医疗保险参保人数保持在9500万人以上，常住人口参保率稳定在95%。主要采取了以下四方面举措：

一是进一步优化参保政策。2024年，在全国率先以省政府办公厅名义出台《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》，系统优化了参保政策。比如，对于集中缴费期出生的新生儿和新入学大学生缴纳下一年费用的，缴费后即可享受待遇；对于医疗救助对象，实施“随认定、随参保、随享受”，不设缴费等待期。进一步放宽参保户籍限制，畅通灵活就业人员参保渠道，并落实失业保险基金代缴职工医保费政策。自今年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高居民大病保险最高支付限额3000元；对当年医保基金零报销且于次年正常参保缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元；连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过所在市居民大病保险原封顶线的20%。

二是进一步提升动员精准度。积极探索“大数据+参保”新路径，在全国率先推动“一人一档”全民参保数据库建设，通过精准识别应参保、已参保、未参保等信息，实现从“人找政策”到“政策找人”的转变。比如，今年依托该数据库精准服务92.8万名新就业形态劳动者、流动人口等参保。

三是进一步增强参保便捷度。围绕群众参保缴费中的“关键小事”，大力推进服务创新。比如，在全国率先实现新生儿凭出生医学证明即可办理参保并享受待遇，做到“出生一件事、医保一次办”。拓展职工医保个人账户家庭共济功能，不仅可为家庭成员支付医药费用，还可为家庭成员缴纳居民医保费。

四是进一步扩大政策知晓度。构建起省、市、县联动的宣传矩阵，深入开展“医保干部进基层”“医保政策进万家”活动，组建专业宣讲队伍活跃在社区乡村。培育3.8万名基层“医保明白人”，深入乡村、社区、企业、学校等一线，宣传参保政策，开展帮办代办，进一步延伸服务触角。创新推出政务新媒体“主题宣传周”，聚焦21项热点政策进行解读。通过微信公众号搭建政策查询主平台，提供发布、待遇、指南等一站式查询服务。

下一步，山东将继续巩固拓展“十四五”期间参保工作成果，坚持线上与线下结合、传统与创新并重，进一步做优参保服务、做实数据支撑、做活政策宣传，努力实现常住人口应保尽保。

新黄河记者：

失能人员的长期照护是很多家庭面临的难题。请问“十四五”期间，山东在探索长期护理保险制度、破解失能人员长期照护难题上取得了哪些成效？

孟冬：对于家里有失能人员的家庭来说，“一人失能、全家失衡”是现实的压力和痛点。“十四五”期间，山东将长期护理保险制度作为应对人口老龄化、解决家庭照护难题的关键举措，努力让这项制度温暖更多家庭。主要带来了以下几个方面的成效：

第一，制度覆盖更广了，更多的家庭被纳入保障范围。以前，长期护理保险主要覆盖职工群体。为了惠及更多居民，“十四五”期间，山东加速推进制度扩面，全省参保人数从“十四五”初的3400多万人，增加到现在的超过5600万人，增长超过了60%。可以说，一张覆盖城乡的长期护理保障网正在越织越密，越来越多的家庭背后都有了一份坚实的依靠。

第二，保障力度更大了，切实减轻了家庭负担。制度好不好，关键看群众获得感。山东根据失能等级和服务方式，提供差异化的待遇支付，全省平均报销比例稳定在80%左右，并且不设起付线。比如，在泰安市，有享受过待遇的职工家庭算过一笔账，政策范围内的护理费用个人每月只需承担10%，家庭经济负担明显缓解。目前，全省累计已有超过70万人享受到了待遇。同时，还在全国率先开展了异地待遇支付，解决了跨区域居住失能人员的护理报销难题。

第三，服务质量更优了，在身边就能找到专业照护。为了让失能人员在家门口就能获得优质服务，山东大力培育发展定点护理机构。目前，全省定点机构超过3000家，服务人员近9万人，相比2021年都有显著增长。山东特别关注农村和偏远地区，支持各市通过整合基层医疗机构、幸福院等资源，打造“集中照护”点或“幸福驿站”，让村民不用出远门就能获得专业照护。服务内容也更加贴心，不仅包括必要的生活照料和医疗护理，还会对家属进行技能培训。威海等市通过优化评估流程，让群众可以“随时申请，次月评估”，大大缩短了等待时间。

第四，基金运行更稳了，扎实守好群众的“照护钱”。山东统一使用国家失能等级评估标准，确保公平公正。同时，运用刷脸验证、电子围栏等智能监管手段，对服务行为进行全程监督，确保每一分基金都用在刀刃上，守护好这项制度的生命线。

下一步，山东将继续聚焦群众急难愁盼，稳步扩大居民参保覆盖面，持续优化服务供给，持续提升护理服务的专业性和人性化水平，努力让政策阳光照耀更多家庭，让每一位失能人员都能享有更有尊严、更有质量的生活。

央广网记者：

医保工作有助于医药机构和医药企业解决政策、资金等实际难题。能否介绍下山东医保部门在这方面有哪些举措？

左毅：近年来，省医保局坚持强化系统思维，更加注重发挥医保在三医协同发展和治理中的促进作用，聚力推动医保事业与医药机构、医药产业良性互动、协同发展。

在赋能医药机构发展上，主要有三方面措施。一是提升医保基金结算清算效率。一方面，建立实施医保基金预付机制，将部分资金从“事后付”转变为“事前付”，由医保部门向符合条件的定点医疗机构提前预付1个月左右的医保基金，每年总额约80亿元，以缓解医疗机构运转压力。另一方面，积极推进即时结算改革，将常规结算从“按月结”转变为“即时结”，结算周期从以往的30个工作日压缩到不超过15个工作日。再一方面，持续提速医保基金年度清算，确保3月底左右完成上年度基金总费用的清算，山东已连续三年在全国率先完成医保基金年度清算工作。二是积极支持新技术新项目临床应用。通过医疗服务价格立项，及时将医疗新技术纳入临床应用。比如，新增“三维平衡正脊治疗”等项目，对新型检查治疗设备（如PET-MR、三维立体定向放疗等）及时立项并定价，进一步满足临床需求。年底前还将发布实施脑机接口、人工耳蜗、人工喉等项目价格。三是大力支持基层医疗卫生机构发展。会同省民政厅、省财政厅、省卫生健康委、省乡村振兴局出台提升基层医疗卫生机构医疗保障服务水平12项措施，推动资源下沉。如，提高基层医疗卫生机构的总额预算，年度新增医保基金重点向基层医疗卫生机构倾斜；支持基层医疗机构开展中医优势病种等诊疗服务，将常见病、多发病纳入按病组和按病种分值付费基层病组（种）范围，目前每个统筹区基层病组不少于20组、病种不少于80种。

在赋能医药产业发展上，也有三方面措施。一是推进医保基金与医药企业直接结算。2021年，会同有关部门在全国较早推进直接结算工作。截至目前，已实现集采药品耗材货款直接结算全覆盖，累计直接结算集采货款535亿元，平均结算周期从平均6个月以上压缩至27个自然日。二是优化医药产品挂网服务。一方面，探索开展医药产品挂网全国联审通办，企业通过国家医保信息平台一次提交挂网申请，经一省审核后，核验信息全国通用共享，改变了过去需在各省分别申请、分别审核的做法，为企业节省了时间，也节省了费用，大大提高了工作质效。2024年启动以来，已通过联审通办审核药品挂网信息9947条，医用耗材挂网信息15.8万条。另一方面，开通创新药品挂网绿色通道，促进创新产品加快挂网销售，实现随时受理申请、每周公示一批，对符合条件的及时予以挂网。截至目前，有3328个药品、332个医用耗材通过绿色通道挂网。三是积极支持创新药应用。对于国家谈判创新药品，不纳入落地当年的DRG/DIP付费，同时，实施谈判药品在定点医疗机构、零售药店“双通道”报销政策，目前已发展“双通道”药店1060家。鼓励各市根据当地实际，将部分疗效确切、用量较大的医保目录外创新药纳入城市定制型商保理赔范围，既满足部分患者需要，也促进创新药上市销售。

齐鲁晚报记者：

现在，医院里的医保窗口审核得越来越严、也越来越准。请问，山东如何对医保监管审核进行“赋能”、守好群众的“看病钱”？

王洪波：“十四五”以来，省医保局积极推进医保智能监管工作，制定并启用了全省统一的254条智能审核规则，对应监管知识点37.63万条，构筑起事前提醒、事中审核、事后监管“三道防线”。

一是事前提醒，严守基金安全“第一道防线”。全省一级及以上定点医疗机构全面对接医保智能监管系统，重点对医务人员不合理检查、诊疗、用药行为实时提醒、实时反馈，为医务人员科学诊治提供帮助，引导医务人员依法合理规范开展医疗服务和计费收费，有效避免医务人员因对医保政策不熟悉带来的违规风险。通过前移监管关口，将违规使用医保基金的行为遏制在萌芽状态，有效预防和减少违规医疗费用41.25亿元。

二是事中审核，织密基金监管“防护网”。全省18个统筹区医保经办机构全面部署应用医保智能监管系统，对定点医药机构申报的费用进行全面审核，一旦检测到异常情况，例如高额药品使用、频繁的检查请求，系统会立即发出警告，及时反馈给定点医药机构核实申诉，经沟通反馈后确定的违规费用予以拒付。通过事中智能审核，确保异常使用基金行为能及时发现、迅速处理，累计拒付违规基金9.4亿元。同时，对智能审核通过的费用开展人工抽审，重点针对支付方式改革下的高套编组、服务不足、转移费用、分解入院等新型违规类型进行抽单审核，进一步督促医疗机构主动规范诊疗行为。

三是事后监管，严防医保基金“跑冒滴漏”。在全省范围内开展国家医保反欺诈大数据应用监管试点工作，构建了重点药品、虚假住院、生育津贴等重点领域大数据模型，对已完成结算的医保费用进行筛查分析，强化对高风险定点医药机构、参保人群和欺诈骗保违法行为的精准识别，实现线索发现、调查取证、违规处理、结果应用的全流程闭环监管。近年来，联合公安机关精准查办了一批虚构医药服务项目骗保、套取生育津贴、倒卖回流药品等典型案件，有力维护医保基金安全。

下一步，山东将以推进国家医保智能监管改革试点工作为契机，进一步健全工作机制、优化工作流程，推动实现事前智能提醒更加广泛、事中智能审核更加有效、事后智能筛查更加精准，全面提升医保基金监管工作质效。

（山东省人民政府新闻办公室）