以人民健康为中心，山东“十四五”医保民生实事落地见效

齐鲁晚报·齐鲁壹点 孔令茹

11月19日，山东省政府新闻办举行新闻发布会，邀请省医保局主要负责同志等介绍“十四五”时期山东深化医疗保障制度改革情况。

“十四五”以来，在省委、省政府的坚强领导下，在国家医保局的精心指导下，全山东省医保系统始终坚持以人民健康为中心，聚焦增强群众医保获得感，不断把医保改革发展推向纵深。五年来，全省医保制度体系更加健全完善，医保待遇水平稳步提档升级，医保公共服务实现提质增效，医保基金安全得到有效维护，压茬推出了一批重点民生实事，用心用力解决了一批急难愁盼问题。

山东省医疗保障局党组书记、局长左毅在发布会上介绍，这五年，山东省医保局持续细化制度建设，加快构建多层次医疗保障体系。基本医保待遇水平稳步提升。职工、居民医保政策范围内住院报销比例分别稳定在80%和70%左右，其中，基层医疗机构住院报销比例提高到85%以上。全面建立普通门诊统筹制度，基层医疗机构居民普通门诊报销比例提高到65%，居民高血压、糖尿病门诊用药报销比例提高到75%。医疗救助托底功能更加稳固。聚焦特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员等医疗救助对象，健全重大疾病医疗保险和救助制度，落实救助对象参保分类资助和医疗费用分类救助政策，将救助比例提高到70%以上，经基本医保、大病保险和医疗救助综合保障后，救助对象个人医疗费用负担控制在10%左右。长期护理保险扩面提质。在全国率先实现职工长护险全覆盖，稳步推进居民长护险，职工和居民长护险参保人数达5608.4万人、居全国前列，较“十三五”末增长2208.9万人。生育支持力度持续加大。提高二孩、三孩生育医疗待遇，完善失业人员生育保险政策，开展灵活就业人员参加生育保险试点，将辅助生殖、分娩镇痛等纳入医保报销。商业医疗保险补充保障作用日益凸显，全省16市均推出城市定制型商业医疗保险，进一步增强了保障合力。

这五年，山东省医保局持续深化重点改革，积极推动医疗、医保、医药协同发展和治理。常态化推进药品和医用耗材集中带量采购。也就是俗称的“集采”或“团购”，目的是让群众用上质优价宜的药品和医用耗材。五年来，山东省累计落实国家集采、省级集采及省际联采的药品890种、高值医用耗材40类。山东还在全国率先推行集采药品进基层，让群众在身边的药店或村卫生室就能买到集采产品，目前供应集采产品的药店和村卫生室达到3.38万家。深入推进医保支付方式改革。在全省全面推行按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值（DIP）付费改革，配套实施医保数据发布、特例单议、预付金等措施，引导医疗机构主动规范诊疗行为、控制运行成本。按病种付费在全国率先实现统筹区、定点医药机构全覆盖，病种和基金覆盖率分别达97.21%、89.76%。积极探索多元复合支付方式，支持医共体打包付费，持续完善中医药支付方式。认真落实国家医保药品目录，制定发布全省医疗机构制剂、中药饮片目录，同时完善谈判药品“双通道”管理机制，保障国家医保谈判药品在定点医院或药店能买得到、可报销。稳步推进医药价格治理。建立实施医疗服务价格动态调整机制，使价格调整更加合理地反映成本和技术劳务价值。开展医药产品挂网全国联审通办试点，上线定点药店药品价格查询比价程序，药品价格更加透明。

这五年，山东省医保局持续优化公共服务，大力推进高效办成医保一件事。深入实施全民参保计划。制定出台基本医保参保激励约束机制，接续开展参保扩面行动，“十四五”期间常住人口参保率稳定在95%。持续深化服务流程再造。制定18项医保服务地方标准，申办材料、办理时限、办事环节大幅压减，医保服务事项实现“网上办”“掌上办”“市域通办”。巩固扩大异地就医联网结算。异地就医直接结算率稳定在90%以上，其中，跨省住院直接结算率从“十三五”时期的不足50%提升至94.49%，高血压、糖尿病等10种门诊慢特病实现跨省直接结算县域可及，提前3年超额完成“十四五”规划目标。扎实推进医保结算改革。实施医保基金与医药企业直接结算，平均结算周期缩短至27个自然日。全面启动医保基金与定点医药机构即时结算，结算时间较“十三五”时期压缩50%以上。积极推进基本医保与定制型商保同步结算，各统筹区均实现当地同步结算、异地免申直赔。不断织密基层服务网络。建成运行3.5万家基层医保工作站（点），实现省、市、县、乡、村五级医保服务体系全覆盖。建立完善信息化支撑体系。部署应用全省统一的医保信息平台。医保电子凭证激活人数达9538.61万人，定点医药机构全覆盖应用。

这五年，山东省持续强化基金监管，始终保持打击欺诈骗保高压态势。加强监管制度建设。省政府颁布实施《山东省医疗保障基金监督管理办法》，省政府办公厅印发加强医保基金使用常态化监管实施方案。省医保局等出台定点医药机构违法使用医保基金认定处理指引、医保行政处罚裁量基准、医保支付资格管理实施细则，监管制度更加完善。实施常态化监管。全面开展医保基金飞行检查和“双随机、一公开”抽查，强化医保经办审核稽核。“十四五”期间，累计拒付、追回医保基金48.46亿元。突出智能化监管。部署医保智能监管系统应用，开展反欺诈大数据应用监管，深化药品耗材追溯码应用，构筑起事前提醒、事中审核、事后监管“三道防线”。强化协同化监管。健全医保基金监管联席会议，强化行纪刑衔接协作，凝聚共治合力。“十四五”以来，全省医保部门共向司法机关移送定点医药机构120家、向纪检监察机关移送1021家。推动定点医药机构落实主体责任，自查自纠主动退回医保基金9.49亿元。

未来，山东省医保局将牢固树立“人民在我心中”工作理念，不断深化医保领域改革，持续提升医保治理能力，推动全省医保制度更加优化更可持续、医保服务更加高效更为便捷，努力让人民群众的医保获得感成色更足。

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