Cardiology Plus | 从危险因素干预到以动脉为中心的治疗：动脉粥样硬化管理的范式转变

在心血管疾病防治领域，我们正站在一个范式转变的十字路口。长期以来，我们依赖高血压、高胆固醇、吸烟等传统风险因素来预测和预防动脉粥样硬化性心血管疾病。然而，为什么仍有大量患者在严格控制这些指标后，病情依然进展甚至发生心梗？由复旦大学附属中山医院葛均波院士、钱菊英教授、戴能教授发表在Cardiology Plus 2025 年第二期上的这篇观点文章，为我们指明方向：从基于风险因素的间接管理，转向以动脉粥样硬化斑块评估为核心的直接管理。

一、 传统模式的困境：风险因素并非全貌

自上世纪50年代的弗明汉研究以来，识别和干预心血管风险因素已成为基石。文章指出，尽管支撑当前临床算法的心血管疾病危险因素与动脉粥样硬化的进展有关，但它们无法完全捕捉导致冠状动脉疾病（CAD）进展复杂的病理生理过程。大量临床数据显示，即使患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平控制得很好，斑块仍可能进展，心血管事件依然发生。

二、新范式的核心：将治疗决策建立在动脉影像之上

基于以上认知，作者倡导的管理新范式应运而生。其核心在于，利用先进的影像学技术，直接观察和评估患者冠状动脉内的斑块负荷、性质和活动度，从而实现真正的精准医疗。

图1. 动脉粥样硬化性心血管疾病治疗的新范式

如上图所示，新旧范式的对比一目了然：

A. 当前模式（基于人群风险）： 治疗决策依赖于风险计算器得出的概率分数，可能导致低风险患者的过度治疗和高风险患者的治疗不足。

B. 未来模式（基于个性化风险）： 治疗决策直接依据冠状动脉CT血管成像等影像学发现。如果影像显示有明确斑块，无论传统风险分数如何，都应启动强化预防治疗。

三、 关键技术支撑：冠状动脉 CTA 与人工智能

在这一范式转变中，冠状动脉 CT 血管成像扮演了主角。它是一种无创、高效的检查手段，不仅能清晰显示冠脉狭窄程度，更能精确量化斑块负荷、区分斑块类型（如钙化斑块、非钙化斑块），甚至能通过评估冠周脂肪组织衰减来间接反映血管壁的炎症状态——这是心血管事件的另一个关键残余风险。

文章提到了多项重磅临床研究来佐证 CTA 的价值。如：SCOT-HEART 研究、CAUGHT-CAD 随机临床试验。

更令人振奋的是，人工智能的介入正在加速这一进程。AI可以自动、快速地进行斑块体积定量分析，并通过机器学习模型，整合临床数据和斑块特征，将风险预测提升到前所未有的精度。

四、 新范式的巨大潜力与未来展望

这种以动脉为中心的新策略，能带来多重获益：

实现真正的个性化医疗：避免“一刀切”，做到该强化治疗的绝不遗漏，该简化治疗的避免过度。

改善医患沟通与治疗依从性：当患者亲眼看到自己血管内的斑块时，对风险的理解和接受度会大大提高，从而更积极地坚持药物治疗和生活方式改善。

优化医疗资源配置：通过精准识别高危人群，将有限的医疗资源用于最需要的患者，有望降低总体心血管事件发生率和医疗成本。

当然，作者也客观指出，除了 SCOT-HEART 等少数研究，目前能证明这种影像学指导策略直接改善硬终点（如死亡率）的随机对照数据仍有限，这也导致了现有指南推荐力度不足。但曙光已现，SCOT-HEART 2 和 TRANSFORM 等更多大型临床试验正在进行中，它们的成果将为未来指南的更新提供关键证据，有望正式确立冠状动脉 CTA 在心血管疾病一级预防中的核心地位。

总结

这篇文献清晰地描绘了动脉粥样硬化管理领域的演进蓝图。从关注上游的“风险因素”到直击病灶的“动脉斑块”，这不仅是技术的进步，更是治疗哲学的根本转变——从概率性的群体预防，迈向可视化的精准干预。对于临床医生和患者而言，一个更直观、更精准、更高效的心血管病防治新时代正在到来。

引用本文：Dai, Neng1,2; Qian, Juying1,2; Ge, Junbo1,2,*. From risk factor modification to arterial-centered therapy: advancing a paradigm shift in atherosclerosis management. Cardiology Plus 10(2):p 83-86, April-June 2025.

DOI: 10.1097/CP9.0000000000000117

欢迎扫码获取期刊更多信息