“十四五”健康保障新突破：看多层次医疗保障体系建设的国寿方案

在“十四五”规划收官之年，恰逢建司76周年，中国人寿保险股份有限公司（以下简称“中国人寿”，股票代码：601628.SH，2628.HK）始终秉持“守护人民健康”的初心使命，以服务“健康中国”、积极应对人口老龄化、助力乡村振兴等党中央决策部署为引领，积极融入国家多层次医疗保障体系建设大局，走出了一条具有国寿特色、符合行业发展趋势的多层次健康保障发展道路。

近年来，国家持续完善多层次医疗保障体系顶层设计，推动政策性健康保险规范、创新、可持续发展。进一步规范城乡居民大病保险筹资机制与待遇标准，出台长期护理保险相关服务项目目录与管理规范，强调城市定制型商业医疗保险的普惠性与可持续性并重，推动产品创新和服务优化，更好地满足人民群众多样化健康保障需求。此外，在基本医保委托经办、职业伤害保障试点扩面等方面，政策持续引导商业保险机构参与公共服务。

在“健康中国2030”规划纲要指引下，我国医疗保障制度改革不断深化，为商业保险公司参与社会保障体系建设创造了广阔空间。“十四五”期间，中国人寿以政策性健康险为抓手，积极履行金融央企责任，在大病保险、长期护理保险、城市定型商业医疗保险等多个领域取得显著的成效，形成了全方位、多层次的健康保障服务体系。

城乡居民大病保险作为基本医保的拓展和延伸，以医保基金、财政补贴为主要筹资来源，针对群众罹患大病医保报销之后的补充保障，是国家切实防范“因病致贫、因病返贫”风险的重要制度安排。作为国家首批大病保险承办机构之一，中国人寿自2012年起积极参与城乡居民大病保险制度建设，构建了覆盖承保、理赔、医疗核查、风险控制等全流程的专业运营体系，组建了具备医学、财务、信息等综合背景的专业服务团队，有力支撑大病保险的高效运营，成为服务各地大病保险的领军力量。截至“十四五”期末，公司在办大病保险项目覆盖全国广大地区，累计服务人次持续增长。通过“一站式”即时结算等服务模式，大幅减轻群众医疗负担，有效防范“因病致贫、因病返贫”风险，切实增强了人民群众的医疗保障获得感。

在广西，中国人寿承办的城乡居民大病保险项目覆盖全区14个地市，服务覆盖超4000万参保群众。项目采用“政府主导+商业运作”模式，实现高效理赔，并对困难群体实施倾斜政策，切实提升保障水平。中国人寿广西分公司在该项目中创新服务模式，建立快速理赔通道，显著提升理赔效率，得到当地政府和参保群众的高度认可。项目运行以来，有效缓解了参保群众的大病医疗费用负担，成为广西多层次医疗保障体系中的重要组成部分。

长期护理保险是国家应对人口老龄化挑战、健全社会保障体系的一项重要制度建设。中国人寿是国家长期护理保险制度的首批响应者和实践者。自2016年制度试点启动以来，持续深化政企合作，搭建规范化制度体系、健全标准化工作流程、开发智能化全业务场景信息系统，加强组织体系建设、培育专业人才队伍，为制度试点提供实践支持。该公司打造了成都、广州、天津等多个具有代表性的服务模式。这些项目在服务流程标准化、评估体系科学化、护理服务多元化等方面进行积极探索，为建立符合中国国情的长期护理保险制度提供了宝贵经验。

图：专业人员照护失能老人

在四川成都，中国人寿承办的长期护理保险项目建立城乡统筹、多元筹资的保障体系，创新“亲情照护”模式，构建“居家为主、机构为辅”的服务体系，探索符合国情的“政府主导、市场运作、家庭参与”长期护理保障路径。该项目通过建立严格的评估标准和监管机制，确保护理服务的质量和效率，同时通过“亲情照护”模式，既满足了失能人员的护理需求，又促进了家庭就业，实现了多赢效果。该项目已成为长期护理保险制度建设的标杆项目，为其他地区提供了可复制、可推广的经验。

城市定制型商业医疗保险（以下简称“惠民保”）作为基本医保的有效补充，近年来快速发展。中国人寿积极响应地方政府“一城一策”保障需求，参与承办100余个“惠民保”项目，覆盖人群广泛。

中国人寿主承保的珠海“大爱无疆”、杭州“西湖益联保”等项目，以低保费、高保障、广覆盖为特点，有效弥补老年人、带病人群等群体的保障缺口，探索纳入创新药械保障，促进医药产业发展。这些项目在保障范围、服务水平、可持续发展等方面不断创新，成为连接基本医保与商业保险的重要桥梁。该项业务在覆盖人群、保障范围、健管服务上成效显著，在政府指导下通过专业化的设计、精细化的管理和高品质的服务，实现可持续、高质量发展。惠民保业务有效弥补了低收入、老年人、带病人群等群体的保障缺口，并通过纳入创新药械保障，促进医药产业发展。这些项目在保障范围、服务水平、可持续发展等方面不断创新，成为连接基本医保与商业保险的重要桥梁。

在广东珠海，“大爱无疆”项目自2019年实施以来，成为当地多层次医保体系的重要组成部分。项目创新推出“爱健康”行动，推动保障模式从“被动赔付”向“主动健康”转变，为全国普惠保险发展提供了有益借鉴。该项目在保障内容上不断创新，逐步扩大保障范围，将更多创新药品和诊疗技术纳入保障，同时通过健康管理服务，引导参保人形成健康生活方式，真正实现了“防赔结合”的创新实践。

图：媒体团走进珠海调研采访“大爱无疆”项目

此外，中国人寿坚持“不断满足人民日益增长的美好生活需要”，主动深化政企合作，延伸职工和居民基本医疗保障，推动完善国家多层次医疗保障体系。主动对接乡村振兴及困难群众保障需求，开发“国寿乡村振兴美好生活”专属团体医疗保险，为困难群众等群体构建了“基本医保+大病保险+补充医疗保险”的三重防护网。广西天等县创新实施“防贫四保”，形成以保健康、保就业、保产业、保底线为一体的综合保障体系。该项目创新性地将健康保障与产业发展、就业帮扶相结合，建立了全方位的防返贫机制，不仅为困难群众提供医疗保障，还通过产业扶持和就业帮助，增强其自我发展能力，实现了从“输血”到“造血”的转变，为乡村振兴战略的实施提供了有益探索。

展望“十五五”，中国人寿将继续坚守“人民至上”理念，紧抓政策机遇，推动政策性健康保险高质量发展。重点在以下方面深化布局：

巩固大病保险基本盘。积极适应政策调整，深化政府合作，优化业务结构，持续巩固市场领先地位。通过精细化管理、技术创新和服务优化，提升项目运营质量和效率，确保大病保险业务稳健发展。

升级发展城市医疗险。落实监管要求，优化产品设计，拓展保障范围，促进城市定制业务可持续发展。加强政企合作，探索保障升级和服务创新，更好地满足人民群众多样化健康保障需求。

加快发展长护险。把握制度全面推开机遇，加强专业能力建设，力争在政策性长护险领域保持行业领先。完善服务网络，创新服务模式，为失能人员提供更优质、更便捷的护理服务。

全面发展委托经办。紧跟新业态职业伤害保障扩大试点政策机遇和协同推进医保现代化治理发展机遇，创新医保服务领域，丰富经办服务种类，持续抢占发展先机，力争实现健康保障委托管理业务地市层面全覆盖，大力提升项目增长与创费能力。

创新开拓新领域。持续关注新市场、新领域的政策动态，有效对接政府政策和市场需求，积极研究探索与基本医保有效衔接的新型政商融合型健康险业务，积极推动加快商业健康保险产品开发和试点落地。

“十四五”期间，中国人寿始终坚持“以人民为中心”的发展思想，把握政策性健康保险发展新机遇，创新服务模式，提升服务能力，在服务新时代“健康中国”建设中展现了国有金融企业的责任担当。面向未来，该公司将继续践行金融为民理念，深化政企协同，切实做好金融“五篇大文章”，为推动构建多层次医疗保障体系、守护人民健康贡献更多国寿智慧与力量，在中国式现代化建设中谱写保险服务民生保障的新篇章。

（稿件来源：中国人寿寿险天津市分公司）