最高涉案46万！青海5起医保违规案...

青海省违法违规使用医保基金典型案例

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全运行直接关系广大参保群众切身利益。今年以来，省医保局牵头在全省范围内开展医保基金管理突出问题专项整治，各级医保部门持续保持监管高压态势，坚决有力查处了一批违法违规案件。为发挥警示教育作用，形成有效震慑，营造共同维护医保基金安全的良好社会氛围，现公开曝光5起违法违规典型案例，以案为鉴敲响警钟！

案例一：西宁赛医大药房有限公司、青海省富康医药连锁有限公司博华大药房涉嫌倒卖药品案

2025年6月，西宁市医保部门根据药品追溯码重复扫码疑点线索，对西宁赛医大药房有限公司、青海省富康医药连锁有限公司博华大药房进行现场检查。经与药品配送企业现场核实、协调税务部门稽查后，发现西宁赛医大药房有限公司、青海省富康医药连锁有限公司博华大药房2家定点零售药店存在伪造药品随货同行单及发票等行为，涉及违规医保基金1474.2元。

西宁市医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定，对2家定点零售药店作出追回违规医保基金、处以违约金、解除医保服务协议的决定，并将问题线索分别移送至市场监督、税务等部门立案处理。

案例二：海西州茫崖市参保职工旦正某某个人账户违规兑付现金案

2025年5月，海西州茫崖市医保局通过大数据筛查发现，参保职工旦正某某存在疑似个人账户违规兑付现金问题。经核查，旦正某某于2023年4月通过小区门口的小广告添加中间人，两人通过微信联系后，旦正某某将社保卡邮寄至中间人提供的地址，中间人分别在甘肃省兰州市某药店和广西壮族自治区北海市某药店刷卡兑现1.94万元，后将兑现的1.04万元转入旦正某某银行账户，并寄回社保卡，剩下0.9万元作为中间人报酬。

海西州茫崖市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定，追回违规医保基金1.94万元。并将问题线索移交至同级纪检监察机关。

案例三：海南州兰州手足外科医院贵德藏医院分院涉嫌过度诊疗案

2025年4月14日，海南州贵德县医保局收到关于兰州手足外科医院贵德藏医院分院存在违法违规使用医保基金行为的举报材料后，立即组成检查组赴现场核查。检查组通过调取数据、查阅病历等举措，查实该院存在举报材料中提到的串换项目、超标准收费之外，还存在过度诊疗、重复收费、低标入院等一般违规问题，涉及违规医保基金28.02万元。

海南州医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定，对其作出追回违规医保基金、处以违法使用医保基金金额0.5倍的罚款决定，并对举报人发放举报奖励11204元。

案例四：海南州共和百杏林大药房有限公司执业药师违规“挂证”案

2025年7月24日，海南州医保部门接收到一条由海南州市场监督管理局移送的辖区内定点零售药店执业药师“挂证”线索。海南州医保部门对共和百杏林大药房有限公司进行现场检查。经核查发现，该零售药店摆放的执业药师资格证注册的执业地点中没有该药店，确属违规“挂证”。

海南州医保部门依据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及《青海省医疗保障定点零售药店服务协议》等相关规定，对其作出追回违规医保基金、解除医保服务协议的决定。

案例五：黄南州同仁市南卡藏西医结合诊所违规使用医保基金案

黄南州同仁市医保局在核查药品追溯码重复扫码疑点线索时发现，同仁市南卡藏西医结合诊所存在协助参保人冒名就医、涉嫌倒卖药品行为，遂对该机构进行延伸检查。经核查，发现该机构存在先为门诊患者进行大额虚刷医保凭证结算记账（虚刷门诊“两病”用药和诊疗项目），后期患者及其家属再至该机构就诊拿药等超量开药、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算、超标准收费等8项违规行为，涉及违规医保基金46.28万元。

黄南州医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定，作出追回违规医保基金、解除医保服务协议的决定，并将问题线索移交市场监管部门。

青海省医保局在此郑重提醒：各定点医药机构，要严格规范诊疗行为，守住基金安全底线，各参保人要珍惜医保待遇，杜绝骗保念头。各级医保部门将持续加大监管力度，坚决打击各类违法违规使用医保基金行为。如发现欺诈骗保行为，请及时向当地医保部门举报。

编辑|小杰

审核|朵朵

终审|老梁

来 源 | 青海省医疗保障局 qhbtv