梗阻性HCM规范路径实践：从诊断分层到玛伐凯泰靶向干预的疗效验证

*仅供医学专业人士阅读参考

本文以1例梗阻性 HCM 患者为研究对象，完整梳理其 10 年病史演变，系统阐述梗阻性 HCM 的规范诊疗路径。

大连医科大学附属第一医院 刘莹 张艳丽 陈学甫

肥厚型心肌病（HCM）是临床常见的遗传性心肌病，以心室壁增厚为突出特征[1]，可伴随左心室流出道梗阻（LVOTO）、心力衰竭、心律失常等严重并发症。在诊疗实践中，HCM 的管理仍面临着多重挑战，例如疾病存在明显的遗传异质性与表型多样性，不同患者的肥厚部位、梗阻程度及预后差异显著，且随着多模态影像学技术的发展与新型靶向药物（如玛伐凯泰）的应用，HCM 的诊疗路径不断优化，亟需通过临床病例的深度分析，将指南推荐与实际诊疗场景相结合。

本文将以大连医科大学附属第一医院收治的一例梗阻性HCM患者为核心，通过梳理其10年病史演变、多学科检查评估过程、药物治疗方案调整及长期随访结果，系统讲解HCM的规范诊疗路径，为临床医师提供可借鉴的实践经验。

病史信息

患者：女，49 岁，主诉“活动后胸闷气短 10 年，加重 1 周”，入院时间：2024年10月。

现病史

• 10 年前感染后出现活动后胸闷、气短症状，伴心悸，休息后可缓解。就诊于我院心内科，心脏超声提示左室壁非对称性肥厚，室间隔最厚处 19mm，静息状态下左室流出道血流速度加快，峰值压差 92mmHg，诊断为 “梗阻性HCM”，给予富马酸比索洛尔药物保守治疗后出院。
  

• 3 年前患者感上述症状较前加重，强化药物治疗后症状不能缓解，患者为行进一步诊治来我院就诊，拟行室间隔减容术，患者拒绝，继续药物保守治疗。
  

• 1 周前患者无明显诱因感上述症状加重，感周身乏力，伴咳嗽、咳痰，伴心悸，无胸痛，无头晕、黑矇、晕厥，现患者为行进一步诊治来我科就诊。

既往史及其他病史

• 持续性心房颤动 3 年，长期应用比索洛尔控制心率、利伐沙班抗凝治疗。
  

• 个人史：否认吸烟、饮酒史。

• 家族史：母亲患有HCM，否认家族猝死史。

体格检查

• 生命体征：体温36.5℃；脉搏64 次 / 分；心跳18 次 / 分；血压132/76mmHg
  

• 体质指数（BMI）：25kg/m²

• 查体：神清语明，心律绝对不齐，各瓣膜区未闻及杂音，胸骨左缘第 3-4 肋间可闻及收缩期较粗糙的喷射性杂音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹软无抵抗，肝脾肋下未触及，双下肢未见水肿。

实验室检查

表1 实验室检查结果

辅助检查

1.心电图

图1 心电图：心室率 64 次 / 分，心房颤动，左心室高电压，V1-V3 导联 R 波递增不良

2.冠脉计算机断层扫描（CT）

图2 冠脉 CT：左冠状动脉主干未见异常，左前降支、左回旋支和右冠状动脉轻微粥样硬化

3.经胸超声心动图

左室收缩/舒张功能：左心射血分数（LVEF）：59%，二尖瓣口舒张早期血流速度峰值与二尖瓣环舒张早期运动速度峰值的比值（E/e'）=13（平均），e'=7.08
心脏结构：室间隔（IVS）：18mm，左室后壁厚度（LVPWT）：12mm，左心室舒张末期内径（LVEDD）：37mm；
最大室壁厚度及 LVOT 梗阻情况：左室壁非对称性肥厚，以室间隔及左室前壁为著，最厚处 19mm，左室流出道血流速度加快。静息状态下，峰速度 3.0m/s，峰值压差 36mmHg；Valsalva动作后，峰速度 4.2m/s，峰值压差 70mmHg，SAM 征阳性，室壁运动尚可。

图3 经胸超声心动图：左室收缩/舒张功能、心脏结构、最大室壁厚度及 LVOT 梗阻情况

多模态影像

心脏核磁共振（MRI）：双心房增大；左心室壁非对称性增厚，最厚位于基底部间隔壁，厚约 20mm；乳头肌未见明显增厚；左室流出道狭窄，径约 15mm。左心室中间部后间隔壁可疑小圆形延迟强化影。LVEF：67%，左心室舒张末期容积（LVEDV）：105.1ml，左心室舒张末期容量（LVESV）：20.7ml，左室心肌重量（LVMASS）：154.3g。

基因检测

HCM常见致病基因变异包括MYH7、MYL2、MYL3、MYBPC3、TNNT2、TNNI3、TPM1、ACTCI。以下为患者基因情况。

表2 患者基因检测结果

临床诊断

经检查，患者最终诊断为：

• 梗阻性HCM

• 射血分数保留型心衰（HFpEF），心功能 Ⅱ-Ⅲ 级

• 心律失常 持续性心房颤动

治疗思路与方案

识别LVOTO对症状管理和心脏性猝死（SCD）风险评估很重要，因此建议对所有患者在坐位和半仰卧位行 Valsalva 动作时用二维和多普勒超声心动图进行左心室流出道压差（LVOTG）评估；若坐位和半仰卧位 Valsalva 动作未激发出压差，建议在站立位时行 Valsalva 动作。

若床旁动作未诱发出LVOTG峰值压差≥50mmHg，建议对有症状的患者行运动负荷超声心动图[2]。

图4 HCM LVOTO管理诊疗路径

若静息/激发后 LVOTO≥50mmHg，有症状者最初应使用非血管扩张性β受体阻滞剂治疗，调整至最大耐受剂量；若单独使用β受体阻滞剂无效，可加用丙吡胺，调整至最大耐受剂量。当 β 受体阻滞剂禁忌或无效时，可使用维拉帕米；也可考虑使用地尔硫卓。当 β 受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和/或丙吡胺治疗效果不佳时，可使用心肌肌球蛋白三磷酸腺苷（ATP）酶抑制剂玛伐凯泰[1]。

图5 肥厚型心肌病药物治疗新进展

同时考虑心肌病心房颤动管理、心衰管理，加用直接口服抗凝药（DOAC）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等药物（具体如表4），并为患者行同步电复律术，成功转复窦性心律；随访1个月时，患者再发心房扑动，行射频导管消融术。

1.药物治疗方案：

表3 初始治疗方案（2022年10月）

表4 现阶段治疗方案（2024年10月）

2.玛伐凯泰治疗监测要点：

• 起始治疗时第4周、第8周均应对患者进行评估。
  

• 第4周时，如果Valsalva LVOT 压差 <20 mmHg ，患者应暂停治疗；如果 Valsalva LVOT压差 >20 mmHg 且 LVEF 仍 ≥50%，则维持 2.5 mg。
  

• 第8周时，对于第4周暂停 2.5 mg 治疗的患者，应继续暂停给药至第12 周；对于接受2.5 mq 剂量治疗的患者，如果LVEF仍> 50%，则维持 2.5 mg 每日一次。
  

• 所有患者应在第12周返回并再次评估。

图6 玛伐凯泰治疗流程

临床随访 28 周情况

在随后的28周，各随访节点变化具体如下：

1.经胸超声心动图

图7 随访28周左心室腔内梗阻（左）、左心室结构变化（右）

图8 随访28周E/e’、e’、LAVI、TR Velocity情况

2.心电图

图9 心电图：随访28周患者未发生心律失常事件，心率波动于60-65次/分。

3.心脏生物标志物

图10 随访28周心脏生物标志物变化

鉴别诊断

临床中，需要警惕其他“肥厚拟表型心肌病”，如转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病（ATTR-CM）、法布雷病、Danon病、嗜酸性粒细胞性心内膜炎、左心室肥厚（LVH）等，做好鉴别诊断。
肥厚拟表型心肌病初鉴别诊断流程[2]如下：

1.首先判断是否为对称性左心室肥厚。

2.若为对称性肥厚：

• 若心电图提示左心室高电压，根据其他特征，如压力超负荷相关证据，青少年，显著向心性肥厚，合并乳头肌肥大、右心室肥厚、房间隔增厚、瓣膜增厚，合并肌力减退、共济失调、智力障碍、肌酶、肝酶升高等以及心电图提示短PR间期，考虑压力负荷相关性疾病、贮积性疾病以及神经肌肉和线粒体疾病；
  

• 若心电图未提示左心室高电压，考虑浸润性疾病（心脏淀粉样变）。

3.若为非对称性肥厚：

• 若存在心尖部肥厚/闭塞，伴血栓形成，考虑嗜酸性粒细胞增多症；
  

• 若无心尖部肥厚/闭塞，伴血栓形成，考虑肥厚型心肌病。

图11 肥厚拟表型心肌病初鉴别诊断流程

病例小结

本研究通过对1例49 岁MYH7基因突变相关梗阻性 HCM 患者的10年诊疗历程及28周随访数据进行分析，验证了梗阻性HCM规范诊疗路径的有效性。过程中主要结合经胸超声心动图、心脏 MRI及基因检测，并参照肥厚拟表型心肌病鉴别流程排除 ATTR-CM、法布雷病等疾病，实现精准诊断。在治疗方面，基于LVOTO采用“β 受体阻滞剂-玛伐凯泰”阶梯用药，联合达格列净改善心衰、利伐沙班抗凝，同时对持续性房颤先后行同步电复律术及经皮导管消融术进行节律控制，形成个体化治疗方案。经治疗，28周随访显示患者LVOTO程度显著减轻，室间隔厚度、心功能指标及心脏生物标志物均明显改善，且无心律失常复发，同时证实目标导向 Valsalva 激发超声在LVOTO评估中的优势，为梗阻性HCM的精准诊疗提供了真实世界实践参考。

专家点评

这是一例展现梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）精准诊疗的优秀病例。从诊断伊始，诊疗团队通过症状导向，利用多模态影像学进行精准评估。

在本病例中，超声心动图对于梗阻性肥厚型心肌病的诊断起到了至关重要的作用。超声心动图能够直观显示心脏结构和功能的变化，特别是心室壁的厚度、心脏腔室的大小以及瓣膜的功能状态。尤为重要的是，临床上约1/3的HCM患者存在隐匿性左心室流出道梗阻，而激发/负荷超声心动图试验能动态评估心脏结构与功能变化，为诊断提供更全面的依据[3]。在本例中，超声心动图不仅明确了静息时及Valsalva动作诱发的左室流出道梗阻情况，更动态监测了药物治疗效果。尽管心脏超声在HCM的诊断中占据重要地位，但多模态影像技术的结合使用能够提供更全面的信息。例如，心脏核磁共振在显示心肌延迟强化、心肌纤维化等方面具有独特优势，有助于评估疾病的严重程度和预后。此外，临床医生排除了其他可能的肥厚拟表型心肌病，如转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病和法布雷病等，为后续治疗提供了坚实基础。

临床医生结合了患者的病史、体格检查、实验室检查、多模态影像学检查以及基因检测结果，制定了个体化的治疗方案。在药物治疗方面，从最初的β受体阻滞剂，到后来的心肌肌球蛋白抑制剂玛伐凯泰等药物的联合使用，治疗方案不断优化。心肌肌球蛋白抑制剂能靶向作用于HCM的核心病理机制，通过对心肌肌球蛋白的选择性抑制作用，减少横桥的形成，从而减轻心肌的过度收缩。临床研究已证实心肌肌球蛋白抑制剂玛伐凯泰可显著降低成人梗阻性HCM患者的左心室流出道压差，有效改善患者的心功能、临床症状及生活质量[4]。

本病例完整展示了玛伐凯泰从启动、剂量选择到随访监测的全流程。治疗28周后，患者LVOT压差显著下降、室间隔厚度逆转、NT-proBNP水平大幅降低。这些结果表明玛伐凯泰显著改善了患者的LVOTO和心功能，凸显了新型靶向药物在HCM治疗中的重要价值。需要注意的是，HCM是一种慢性疾病，需要长期的随访和管理。临床医生需要建立完善的随访机制，定期评估患者的病情变化，及时调整治疗方案。

总之，本病例演绎了HCM从精准诊断到个体化全程管理的完整路径，为临床实践提供了启示与借鉴。

专家简介

刘莹 教授

• 教授，主任医师，博士生导师
  

• 大连医科大学附属第一医院 心力衰竭与结构性心脏病科 主任

• 中华医学会（CSC）心血管病专委会心力衰竭学组 委员
  

• 中国医师协会（CCCP）心肌与心包疾病学组 副组长

• 中国医师协会（CCCP）心力衰竭专委会 委员
  

• 中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤心脏病学专委会 常委
  

• 中国抗癌协会（CACA）整合肿瘤心脏病学专业委员会 常委
  

• 转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病全国专家学组委员兼秘书
  

• 辽宁省抗癌学会肿瘤心脏病专委会 候任主委
  

• 辽宁省细胞生物学会心力衰竭专业委员会 副主委
  

• 大连医师协会心力衰竭专业委员会 副主委
  

• “兴辽英才计划”领军医学名家
  

• 曾在瑞典Lund University及美国Cleveland Clinic博士后工作
  

• 主持国家科技重大专项、国家自然科学基金及联合重点项目5项
  

• 发表中英文学术论文150篇
  

• 执笔指南共识15部
  

• 获得省科技进步一、二等奖10项
  

• 主编、副主编及参编书籍12部

参考文献：

[1] 中国医师协会心力衰竭专业委员会，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会，中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会. 中国肥厚型心肌病指南2022. 中华心力衰竭和心肌病杂志，2022，06(02):80-105.
[2] 中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组,心衰中心心肌病专家委员会,董吁钢,等.左心室肥厚诊断和治疗临床路径中国专家共识2023[J].中国循环杂志, 2024, 39(1):17-28.
[3] 中国超声心动图学会,中华医学会超声医学分会,国家超声诊断专业质控中心,等.肥厚型心肌病激发/负荷超声心动图临床应用指南(2024版)[J].中华超声影像学杂志, 2024, 33(08):645-658.
[4]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 心肌肌球蛋白抑制剂在梗阻性肥厚型心肌病患者中应用的专家建议. 中华心血管病杂志，2025，53(00):1-11.

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