桂枝汤新析：桂枝汤在卫气所及之处“攻表”

桂枝汤是“攻表”的。宋本《伤寒论》第372条明确写道“攻表宜桂枝汤”，宋本《伤寒论》第29条从反面明示“反与桂枝欲攻其表”，这些条文都明确告诉我们桂枝汤“攻表”是确凿无疑的结论。但翻开各种教材及桂枝汤的文章，讲桂枝汤“攻表”的却寥寥无几。本文将从桂枝汤所攻之“表”的定位、桂枝汤“攻”的力量等几个方面进行探讨。

攻表之“表”的范围

回顾《桂枝汤新解》系列文章之《桂枝汤是治疗“卫气不和”的》，可知桂枝汤是可以针对卫气治疗的，宋本《伤寒论》又有明文讲桂枝汤是“攻表”的，合起来是否可以这样理解：桂枝汤是通过治疗卫气来攻表的？表是位置，卫气是物质和能量。是不是可以进一步推出这样的结论：卫气循行范围就是攻表中“表”的范围？

《素问·痹论》曰：“卫者，水谷之悍气也……故循皮肤之中，分肉之中，熏于肓膜，散于胸腹。”如此看来，卫气不仅循行在皮肤和分肉，还循行在其他靠近里面的位置，比如肓膜和胸腹。看来桂枝汤攻表中“表”的范围有可能并不局限于皮肤和分肉之“表”。

攻表之“攻”的力量

攻表中“攻”的力量应该来源于卫气恢复时产生的力量。

卫气是“水谷之悍气”，如同带着温热能量的河流，流经之处都会受到温煦滋养。

卫气和则发挥“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”的作用。用《黄帝内经》原文表述即为“卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”（《灵枢·本藏》）；“肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害”（《素问·生气通天论》）。

卫气不和，则虚邪贼风乘虚而入，发为太阳病中风表证，如宋本《伤寒论》第12条所述。另外一些则迁延不愈，累及肌肉、关节，导致关节屈伸不利、疼痛强直、肢体麻木等， 如宋本《伤寒论》第174条：“伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”

吴鞠通《温病条辨》中讲“攻”时用了“急走”一词——“用辛温味薄急走之药，以运用其阳气，仲景之治伤寒是也。”此处文中的“阳气”应该即是指“卫气”。

让“不和”的卫气恢复的桂枝汤，是一种拨乱反正的强大外力。让卫气恢复正常的不仅有方药，还有卫气本身，方药的作用只是为“卫气和”扫清障碍、创造条件和铺平道路。只要将卫气扶上正轨，卫气就会沿着自己的轨道奔流不息。

从正气的角度来说，用桂枝汤是在帮助“卫气和”，从邪气在表的角度来说，桂枝汤就是在“攻表”。

从邪气致病谈桂枝汤“攻表”

“表”病皆禀赋不足

《素问·刺法论》讲“正气存内，邪不可干”，强调正气虚弱是外邪侵袭的内在基础。《灵枢·百病始生》讲“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”；《素问·经脉别论》云“勇者气行则已，怯者则着而为病也”，揭示了每个人的“天赋”有强弱之分。

以太阳病伤寒与中风为例。无论伤寒还是中风，“勇者”有足够的力量，可以不借助于药物，自信开腠达邪或者“温充肥司”，将邪气化于无形。“怯者”则力有未逮，或者发动卫气疏表而力量不足以解除寒邪，皮毛闭而无汗，表现为发热、恶寒、无汗、身疼痛、脉浮紧等；或发动卫气充肌而力量不足以逼退风邪，肌肤疏而有汗，表现为发热、汗出、恶风、脉浮缓等。

“表”症不同与禀赋有关

疾病的轻重表现与个人禀赋有关，明代医家张景岳在《类经》中阐释：“正气强，邪虽盛者必无害，正气弱，邪虽微者亦可忧。”

同样的外界环境会因人体禀赋不同而有不同的表现，可以出现“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热”（《素问·玉机真脏论》）；也可以出现“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理”（《灵枢·刺节真邪》）。

病因同是外界环境变化引起人体的不适，病机同是卫气不和，但症状的轻重，表现的形式却会千差万别，以上是如此，以下再举桂枝汤变方治疗的经方原文数例。

《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之。”

《金匮要略·水气病脉证并治》：“又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋驰痛……此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”

桂枝汤“攻表”探赜

在临床中面对纷繁复杂的疾病，我们需要足够的判断能力，千头万绪，止于一端，透过现象抓本质。《景岳全书》明确提出：“凡看病施治，贵乎精一。盖天下之病，变态虽多，其本则一。天下之方，活法虽多，对证则一。”上述栝楼桂枝汤、桂枝加黄芪汤和黄芪桂枝五物汤所治症状各不相同，但卫气不和的理却是相通的，用桂枝汤使“卫气和”的法也都适用。所谓“治病必求于本”，太阳中风、痉、水气、血痹等表现只是“标”不同，“卫气不和”才是相同的“本”，因此方药都以桂枝汤方为基础“攻表”，辅以相应的加减。

桂枝汤“攻表”作用拓展

宋本《伤寒论》桂枝汤“攻表”攻的只是伤寒外感之表，但在后世医案中我们可以看到桂枝汤“攻表”治疗的已经不仅是伤寒外感之表，也有很多非外感之病。这些都属于桂枝汤“攻表”的拓展运用。以下略举数例，并加以分析。

脑 疽

虞师舜臣尝曰：“一二八之前，闸九有一老妇，其子服务于邮局，妇患脑疽病，周围蔓延，其径近尺许。启其所盖膏药，则热气蒸蒸上冒，头项不能转侧，余与余鸿孙先生会诊之，三日不见大效。四日诊时，天色已晚，见病者伏被中不肯出。询其故，侍者曰：每日此时恶寒发热汗出。余乃悟此为啬啬恶寒，翕翕发热之桂枝汤证。即用桂枝五分，芍药一钱，加姜草枣轻剂投之。次病大减，遂逐日增加药量，至桂枝三钱，芍药五钱，余三味亦如此，不曾加他药，数日后，竟告全愈云。”（《经方实验录》上卷）

按 邪在表，卫气无力温充，如同地有泥淖，天无日光，以致脑疽漫肿，久不收束，以桂枝汤使卫气和，司其职，正进则邪退，卫充而疽敛。

停食感寒误下而成结胸

张隐庵治一少年，伤寒三四日，头痛发热，胸痛不可忍，病家曰：三日前因食面而致病。张曰：不然，面饭粮食，何日不食。盖因外感风寒，以致内停饮食，非因食面而为头痛发热之也。故凡停食感寒，只宜解表，不可推食，如里气一松，外邪即陷入矣。且食停于内，在胸下胃脘间，按之而痛，今胸上痛不可按，此必误下而成结胸。病家云：“昨延某师告以食面，故用消食之药，以致胸中大痛。因诊其外症尚在，仍用桂枝汤加减，一服而愈。（《续名医类案》）

按 内停宿食，外感风寒，结而发为胸痛。仲景云：“若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。”治疗应先攘外，以桂枝汤攻其表；不可推食，而致外邪内陷。

谵 语

一人伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之。脉之洪而大，因思仲景云，伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清，知不在里，仍在表也。方今仲冬宜与桂枝汤。众皆咋舌掩口，谤甚力，以谵语为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：“汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈矣。遂违众用之。及夜，笑语皆止，明日大便自通。故夫病变多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎？”（《续名医类案·李士材医案》）

按 仲冬外感，汗多神昏，虽不大便，而小便清，知不在里，仍在表也。貌似火邪鸱张，实为邪风之狂，以桂枝汤“攻表”则愈。

综上所述，桂枝汤“攻表”不仅仅是作用于太阳病中风之“表”，其“攻”之作用范围在卫气所及之处，凡卫气不和导致的，或无力温充、肌肤麻木不仁、关节屈伸不利、肌肉疼痛强直，或怫郁在表、其人躁烦、不知痛处、甚者谵语狂笑，或停食感寒，或痈疽漫肿等，皆可通过桂枝汤“攻表”而使正胜而邪退，充卫而邪无容身之地。

来源｜中国中医药报

文｜山西中医药大学 穆书廷 山西省中西医结合医院 张英栋