桂枝汤新析：所用白芍还是赤芍？

在《伤寒论》第一方桂枝汤中，张仲景仅言“芍药”，未明言赤芍或白芍。究竟《伤寒论》时代桂枝汤中用的是白芍还是赤芍，这一问题引发了后世旷日长久的学术争鸣。在当代使用桂枝汤时用芍药又应该是用白芍还是赤芍呢？这又是个经典而又现实的问题。本文将就这些问题给出笔者现阶段的答案。

《伤寒九十论》辨芍药

宋代许叔微《伤寒九十论》中有一论：“马亨道，庚戌春，病发热、头疼、鼻鸣、恶心、自汗、恶风，宛然桂枝证也。时贼马破仪真三日矣，市无芍药，自指圃园，采芍药以利剂。一医曰：‘此赤芍药耳，安可用也？’予曰：‘此正当用。’再啜而微汗解。”

“论曰：‘仲景桂枝加减法十有九证，但云芍药。《圣惠方》皆称赤芍药，《孙尚药方》皆曰白芍药，《圣惠方》太宗朝翰林王怀隐编集，孙兆为国朝医师，不应如此背戾。然赤者利白者补，予尝以此难名医，皆愕然失措。’谨案：《神农本草》称，‘芍药主邪气腹痛，利小便，通顺血脉，利膀胱大小肠，时行寒热’，则全是赤芍药也。又桂枝第九证云，‘微寒者去赤芍药’，盖惧芍药之寒也。惟芍药甘草汤一证云白芍药，谓其两胫拘急，血寒也，故用白芍药以补，非此时也。《素问》云：‘涩者阳气有余也，阳气有余，为身热无汗，阴气有余，为多汗身寒。’伤寒脉涩，身热无汗，盖邪中阴气，故阳有余，非麻黄不能发散。中风脉滑，多汗身寒，盖邪中阳，故阴有余，非赤芍药不能刮其阴邪。然则桂枝用芍药赤者明矣，当参《百证歌》。”

论中说，当地正值兵荒马乱，药铺里差一味芍药，许叔微去自己家园子里采了赤芍，旁边一个医生说桂枝汤怎么能用赤芍呢？许叔微说桂枝汤用的正是赤芍。患者服药两次后汗出病愈。

事实胜于雄辩。此论中病例用赤芍肯定是对的，可是也有很多桂枝汤医案中我们看到用的是白芍药，也取得了很好的效果。究竟应该用哪种？许叔微在论中给出的答案是：“桂枝用芍药赤者明矣。”给出的理由是：①《圣惠方》皆称赤芍药。②赤者利，《神农本草经》称芍药主邪气腹痛，利小便，通顺血脉，利膀胱大小肠，时行寒热，则全是赤芍药也。③桂枝第九证云“微寒者去赤芍”，盖惧芍药之寒也。④中风脉滑，多汗身寒，盖邪中阳，故阴有余，非赤芍药不能刮其阴邪。

《伤寒九十论》许叔微虽仅是一家之言，但其被称为“真正掌握了经方灵魂的人”（《许叔微医案集按》翁维良序），其观点值得重视。

从本草辨芍药

《神农本草经》曰“芍药，味苦，平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕。止痛，利小便，益气”，并未分赤、白。将芍药分为赤芍和白芍始于南北朝梁代陶弘景所著的《本草经集注》，其中记载：“今出白山、蒋山、茅山最好，白而长大，余处亦有而多赤，赤者小利。”孙思邈在《备急千金要方》中提到“凡茯苓、芍药，补药须白者，泻药唯赤者”；成无己在《注解伤寒论》中提到“芍药，白补而赤泻，白收而赤散也”；张景岳在《景岳全书·本草正》中提到芍药“白者味甘，补性多，赤者味苦，泻性多”。从实用本草的角度来分别赤芍、白芍的使用，可以用许叔微的话来一言以蔽之——“赤者利，白者补”。

那从本草文献学的角度来看芍药，张仲景时代是赤芍、白芍同时存在，还是只有其中一种呢？按照考证，很多学者持相似观点：张仲景时代芍药未分赤、白，汉代的芍药只有一种，就是今天的赤芍。白芍为栽培且经过蒸煮等加工后的炮制之品；而赤芍则是野生且未经炮制，直接生用。汉代芍药均为野生，宋本《伤寒论》中芍药均没有标注炮制，至宋代才开始有芍药的人工种植。有学者指出，张仲景时期没有药用栽培的芍药和加工成白芍的相应技术存在。还有学者指出，汉代所用芍药，那时尚无赤白之分，亦未有如此加工的记载，故张仲景治伤寒用芍药以其主寒热利小便，其所用芍药，看来是与现时赤芍相当。因此从本草文献学的角度来看，《伤寒论》中芍药应为赤芍。

回到经方辨芍药

谈桂枝汤，论芍药，可以先来讨论一下桂枝加芍药汤中的芍药。比起桂枝汤，该方更强调了芍药的使用，芍药用量是桂枝汤中芍药的2倍，同时芍药用量也2倍于方中的桂枝用量，是方中的绝对主导。

谈到桂枝加芍药汤中芍药的作用，《伤寒学》中解释：“重用芍药取其双重作用，一者与甘草配伍缓急止痛，再者活血和络，经络通则满痛止。”《伤寒论讲义》中解读：“重用芍药有双重作用，一者与甘草配伍，酸甘化阴，缓急止痛，再者加倍其用量，以增其活血而散结之功。”

实际上芍药所谓的“双重作用”值得质疑，什么情况下芍药的作用是酸敛缓急？什么情况下是活血散结？一者为“通”，一者为“敛”，“通”与“敛”是截然相反的概念，如何能同时实现其“双重作用”？这一问题至今未有合理的解释，一直以来只是按照解释者对该方的理解而随文释义，并未有一理论能够贯通解释芍药的功效。

比如在小建中汤中同样含有桂枝加芍药汤中的药物组成，可是在解释方中芍药的功效时，则大多不从“通”的角度作解释，而是只取“敛”的补益角度，如此解释经方药物的功效，则显得过分随意；又比如在真武汤、附子汤中亦用芍药，用三两，与桂枝汤中芍药剂量相同，为何不能从“敛”的角度解释，而只能说“活血脉、利小便”的“通”。这些都呼唤有一种能够贯通解释芍药的功效理论，这些都不是用含混、貌似兼容并蓄的“双重作用”可以解释得清的。

从两种芍药的性味而言，2020年版《中华人民共和国药典》提到白芍为“苦、酸，微寒”，赤芍为“苦，微寒”，赤芍的性味与《神农本草经》中芍药的“味苦，平”更贴近。关于性味与功效的关系，《汤液本草》中提到“苦泄，甘缓，酸收，咸软，淡渗泄，辛散”，苦为主则“泄”，如赤芍之“通”；味酸则“收”，如白芍之“敛”。“双重作用”的问题在于混淆了芍药的两个品种的不同作用，把本来需要分得汤清水利的两个品种一锅烩了。

《说文解字》讲：“科，程（量度单位）也。从禾从斗。斗者，量也。”“科”的本义应该就是以“斗”来分别“禾”之多少，分得越细就越“科学”。回到临床讨论芍药的功效，首先要解决“分”的问题，将两个品种各自的功效分开讲，才有助于临床更好地使用，而不是将两个品种的功效一锅烩，“双重作用”的模糊解释只能让芍药临床越用越糊涂。

综上所述，《伤寒论》时代桂枝汤所用芍药当为赤芍，当为确论。而究竟当今使用桂枝汤及其他有芍药的经方时，应当用赤芍还是白芍，应该灵活变通，尊重经典而不执，兼容后世而知源。具体临床应该如张璐在《伤寒缵论》中所说：“（芍药用白还是用赤）不可以一律论也。如……倍白芍补营血之虚；若……宜赤芍以泻实也；至于……则不宜白芍……贵在临证治法也。”既要见异知源，又要务求实效，这不仅是广汗法学习和思考芍药的门径，也是广汗法对其他问题研究一贯秉持的认真且务实的态度。

来源｜中国中医药报

文｜张英栋 山西中医药大学第三临床学院 陈泓朋 山西省吕梁市交口县温泉乡卫生院