基础知识 | 烧伤患者的麻醉管理

烧伤患者的麻醉管理

烧伤作为一种突发性创伤，不仅造成皮肤及深部组织的严重损伤，更易引发低血容量休克、感染、电解质紊乱、气道水肿等一系列复杂病理生理改变，给麻醉管理带来极大挑战。麻醉的安全性与有效性直接关系到患者术中生命体征稳定、手术顺利实施及术后康复进程，其核心难点在于平衡创伤应激下的循环功能维护、气道保护、疼痛控制与器官功能保护之间的关系。随着烧伤救治理念的不断更新，麻醉管理已从单纯的术中无痛与生命支持，延伸至术前风险评估、术中精准调控及术后多模式镇痛与并发症预防的全流程干预。

01

病历摘要

患者男，59岁，因电失火致严重烧伤：Ⅱ度烧伤面积50%，Ⅲ度烧伤面积15%，意识清楚。入院后予抗感染、液体复苏治疗；术前一日检查：血红蛋白76g/L，红细胞2.48×10¹²/L，白细胞11.8×10⁹/L；生化、尿常规、心电图、胸片、腹部超声基本正常。入院48h后行早期切痂植皮手术。

02

术前访视

1. 术前访视内容：

烧伤相关：程度、部位、病程、分级，有无吸入性损伤；

全身状态：循环稳定性、肝肾功能、是否合并感染；

治疗史：已实施的治疗措施；

补充检查：动脉血气分析，确定ASA分级。

2. 循环功能评估：

体液渗出期：低循环血流动力学/休克；

烧伤48h后：高排低阻状态。

3. 呼吸功能评价：

有无吸入性损伤；

头面部烧伤/昏迷者：是否存在中枢性通气功能障碍；

胸部焦痂：是否限制胸廓运动（外周性通气障碍）；

评估建立人工气道的难度。

03

术前准备及用药方案

1. 术前准备：禁食12h、禁饮8h；输注红细胞2U+血浆600ml，备红细胞3U+血浆800ml；开放中心静脉通道（外周静脉建立困难）。

2. 术前用药： 东莨菪碱0.3mg+吗啡5mg肌内注射。

04

麻醉前准备（患者入室前）

1. 常规：麻醉机、工具、麻醉药品；

2. 特殊：困难气道相关物品；

3. 监测项目：

血压（四肢无测压位时，行有创动脉监测）；

脉搏血氧饱和度（可选手指、足趾、耳垂等部位）；

心电监护（心率、心律、ST-T等）；

呼气末二氧化碳浓度/分压；

每搏量变异度（SVV）、心排血量（CO）；

血管外肺水肿指数（EVLWI）、外周血管阻力；

动脉血气分析。

05

麻醉诱导

1. 诱导方案：

药物：舒芬太尼0.2~0.3μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg（或丙泊酚2~4mg/kg），罗库溴铵0.8mg/kg；

操作：患者入睡后，面罩置于口鼻处、托下颌开放气道→人工通气→药物达峰浓度后气管插管→连接麻醉机机械通气（维持PₑₜCO₂正常）；

2. 调整：根据诱导后血压，调整血管活性药物及液体复苏方案；监测SVV、EVLWI、SVR、肛温、尿量。

06

术中麻醉管理

1. 循环管理：休克代偿期，根据SVV、外周阻力调整液体复苏+血管活性药物，维持器官灌注；

2. 麻醉维持：静吸复合麻醉（七氟烷0.75~1.30MAC+持续输注丙泊酚（4-8 mg/kg/h）、瑞芬太尼2~6ng/(kg·min)），间断注射非去极化肌松药；

3. 辅助用药：抑酸药、止吐药；

4. 监测： 定期复查血气分析、血栓弹力图（TEG）；积极保温（维持正常体温）。

07

术中特殊情况处理

（一）术中低体温（手术4h，肛温33.6℃）

1. 原因： 手术范围广、皮肤暴露多、渗出多、休克状态、组织灌注差等；

2. 处理：

铺变温毯，根据体温调温度；

用加热冲洗液冲洗创面，液体/血液加温后输入；

调高手术室室温；

尽快结束手术，术后用辐照台/加温毯保温。

（二）高血钾（手术5h，K⁺6.7mmol/L）

1. 原因：细胞受损（钾离子释放入血）+ 酸中毒（加重高钾）；

2. 危害：心脏毒性（心律失常、心跳骤停）；

3. 处理措施：

对抗心脏毒性：10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射（5~10min完成），后续持续静滴；

促进排钾：静脉注射呋塞米；

钾向细胞内转移：25%~50%葡萄糖液+胰岛素（糖胰比1:(2~3)）静注，或10%葡萄糖水+胰岛素（1:3）静滴；泵注胰岛素0.1U/(kg·h)（监测血糖）；静滴5%碳酸氢钠；

其他：常规治疗无效时用β₂受体激动药（如特布他林）；肾衰/严重高钾者行血液透析。

（三）氧合差（手术结束前，PaO₂/FiO₂=174mmHg）

1. 原因：提示急性肺损伤（PaO₂/FiO₂＜300mmHg），符合急性呼吸窘迫综合征（PaO₂/FiO₂＜250mmHg）；

2. 处理：

不拔管，转烧伤重症病房继续机械通气，待氧合好转后评估拔管；

气管切开评估：综合术前吸入性损伤、气道水肿、手术情况等，转入ICU观察氧合改善情况——改善明显则不切开，否则建议切开（便于气道管理）。

08

知识点

（一）烧伤严重程度估计

1. 烧伤面积估计方法：中国九分法、十分法、手掌法；

2. 烧伤深度（三度四分法）：

Ⅰ度：表皮角质层/透明层/颗粒层；

浅Ⅱ度：表皮+部分真皮乳头层；

深Ⅱ度：真皮乳头层以下（残留部分网状层）；

Ⅲ度：皮肤全层（可深及脂肪、肌肉、骨骼/内脏）；

3. 我国烧伤严重程度分类：

轻度：Ⅱ度总面积10%以下；

中度：Ⅱ度总面积11%~50%，或深Ⅱ度/Ⅲ度面积9%以下；

重度：总面积51%~80%，或深Ⅱ度/Ⅲ度面积＞10%，或面积不足51%但合并严重并发症/吸入性损伤；

特重度：总面积80%以上。

（二）烧伤后内环境紊乱对药物的影响

1. 肌松药：

去极化肌松药（如琥珀胆碱）：Ⅲ度烧伤面积＞10%时，易致短暂高血钾→致命心律失常，需避免使用；

非去极化肌松药：敏感性降低，需求量增加1.5~3倍，建议用肌松监测仪指导用药；

2. 肌松药选择注意事项：

手术时间、循环状态（避免组胺释放类药物）；

肝肾功能（肝肾受损者选不经肝肾代谢的药物，如阿曲库铵）；

烧伤手术肌松要求：满足插管/肢体制动即可，注意吸入麻醉药对肌松药的协同作用。